Павел Фадеев - Язвенная болезнь. Доступно и достоверно Страница 4

Как же развивается язвенное поражение в результате инфицирования бактерией геликобактер пилори?

После того как бактерия попадет в желудок, она, в отличие от других бактерий, не погибает под воздействием желудочного сока, а начинает бороться за существование. Выжить в желудке ей удается вовсе не потому, что она устойчива к действию соляной кислоты, как раз оптимальной для существования бактерии является рН 4,0 – 6,0, а благодаря тому, что она синтезирует для этого различные вещества. Так, например, она выделяет такой фермент, как уреаза[33], который разлагает мочевину, находящуюся в желудочном содержимом, на углекислый газ и аммиак[34]. Они образуют вокруг бактерии оболочку с оптимальным рН, и бактерия может существовать[35]. Благодаря жгутикам (см. рис. 6) бактерия движется к клеткам желудка сквозь слой слизи подальше от кислоты. Там она прикрепляется к клеткам и заселяет собой значительные пространства. Продукты, выделяемые бактерией геликобактер пилори в результате жизнедеятельности, значительно ослабляют факторы защиты, а факторы агрессии усиливаются. Слой слизистой разрушается и желудочный сок устремляется к клеткам. Возникает воспаление желудка – гастрит.

На повышение рН, хоть и локальное, желудок реагирует тотальным снижением рН и усилением своей двигательной активности. Вследствие этого кислое содержимое и бактерии забрасываются в двенадцатиперстную кишку. Чтобы защититься от агрессивной среды в кишке, эпителий начинает перерождаться и становится таким же, как в желудке. Бактерии заселяют двенадцатиперстную кишку, что в конечном счете приводит к разрушению защитного слоя и ее воспалению – дуодениту. В местах, наименее защищенных слизью, где поврежденные клетки хуже всего восстанавливаются и плохо кровоснабжаются, образуется язва.

Язвенная болезнь, возникающая вследствие приема медикаментов

Язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки может возникнуть и вследствие приема различных медикаментов, главным образом после употребления лекарственных препаратов, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Это вторая[36] по частоте причина развития язвенного поражения. Тяжелые осложнения (перфорация, кровотечение) при этом развиваются не часто, однако многое зависит от величины принимаемой дозы препарата и состояния здоровья пациента.

Как уже отмечалось, нестероидные противовоспалительные средства вызывают 20 – 25% желудочных и 3 – 5% язв двенадцатиперстной кишки.

Вероятность возникновения язвенного поражения среди пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, составляет 20 – 25%, а вероятность эрозивного поражения – более чем 50%.

Что такое нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства – это группа препаратов, к которым относятся лекарственные средства, обладающие противовоспалительным действием. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от других противовоспалительных средств – стероидов (глюкокортикоидов)[37].

Для того чтобы понять, почему эти препараты способны вызывать язвенную болезнь, необходимо рассмотреть механизм их действия.

В 1935 г. шведским физиологом Ульфом фон Ойлером в семенной жидкости были открыты биологически активные вещества, которые назвали простагландинами – от латинского названия предстательной железы glandula prostatica.

В 1971 г. английский исследователь Дж. Вейн выяснил, что нестероидные противовоспалительные средства осуществляют свое противовоспалительное действие, блокируя синтез биологически активных веществ – простагландинов. О важности этого открытия говорит то, что оно было отмечено в 1982 г. Нобелевской премией по физиологии и медицине. Помимо участия в воспалительных процессах, простагландины выполняют в организме множество важных функций, в частности обеспечивают регуляцию различных защитных механизмов стенок желудка и обеспечивают адекватный местный кровоток.

Синтез простагландинов регулируется различными ферментами: тот, что защищает желудок, называется ферментом циклооксигеназа-1, а тот, который участвует в воспалении, – ферментом циклооксигеназа-2. Нестероидные противовоспалительные средства оказывают свое противовоспалительное действие, влияя на синтез простагландинов путем торможения (ингибирования) синтеза обеих разновидностей фермента циклооксигеназы. Таким образом, с одной стороны, помогая организму справиться с воспалением, нестероидные противовоспалительные средства, с другой стороны, нарушают баланс между факторами защиты и агрессии, провоцируя возникновение язвенного поражения.

Чтобы избежать этих отрицательных эффектов, были созданы новые нестероидные противовоспалительные средства, которые блокируют только фермент циклооксигеназу-2. В настоящее время существуют два класса нестероидных противовоспалительных средств – старые, или традиционные (неселективные), и новые. К традиционным относится подавляющее большинство известных препаратов: ибупрофен, диклофенак, индометацин, бутадион, кетопрофен, аспирин (ацетилсалициловая кислота). К новым относятся селективные нестероидные противовоспалительные средства, которые избирательно блокируют фермент циклооксигеназу-2: рофекоксиб, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и др.

Механизм и условия возникновения язвенной болезни на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств

В настоящее время полагают, что механизм повреждения нестероидными противовоспалительными средствами слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки следующий:

1) прямое повреждающее действие – местная реакция желудка на лекарственное средство как на химическое вещество. В большинстве случаев возникают эрозии, которые в течение нескольких недель заживают самостоятельно даже при продолжении приема нестероидных противовоспалительных средства. В редких случаях язва может возникнуть и в первую неделю приема;

2) нарушение синтеза простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудка.

Язвенная болезнь при приеме нестероидных противовоспалительных средств чаще всего возникает на фоне их длительного употребления, а также при сочетании различных неблагоприятных факторов, таких как: пожилой возраст, ранее перенесенная язвенная болезнь, имевшее место в прошлом желудочно-кишечное кровотечение, наличие бактерии геликобактер пилори, тяжелые сопутствующие заболевания, проявления каких-либо осложнений при предыдущем приеме нестероидных противовоспалительных средств, а также одновременный прием стероидов или антикоагулянтов.

Связь бактерии геликобактер пилори и нестероидных противовоспалительных средств

В современной научной литературе подчеркивается, что нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами язвообразования[38]. Если прием нестероидных противовоспалительных средств проводится на фоне язвенной болезни, связанной с бактерией геликобактер пилори, то это ухудшает течение болезни, что проявляется не только в замедлении заживления язвы, но и способствует возникновению осложнений (например, кровотечений), а также увеличивает вероятность рецидива заболевания. Особенно опасен сочетанный прием ацетилсалициловой кислоты одновременно с алкоголем.

Положительным моментом является тот факт, что нестероидные противовоспалительные средства не способствуют размножению бактерии геликобактер пилори в желудке.

Другие медикаменты, способные вызвать язвенную болезнь

К лекарственным средствам, которые значительно реже, но все-таки могут вызывать язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, также относятся: стероиды (кортикостероиоды), препараты, применяющиеся в онкологии (цитостатики, бисфосфонаты, фтороурацил), хлорид калия, резерпин[39].

Язвенная болезнь, возникающая вследствие различных заболеваний и состояний

Язвенное поражение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки также может возникнуть как осложнение различных хронических заболеваний, в результате которых нарушается баланс между факторами агрессии и защиты. К таким заболеваниям относятся[40]: гиперпаратиреоз, туберкулез, болезнь Крона, хроническая почечная недостаточность, саркоидоз, рак легких, рак желудка, цирроз печени, хронический гепатит, заболевания поджелудочной железы (например, синдром Золлингера – Эллисона), хронические обструктивные заболевания легких, целиакия, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, сахарный диабет, сифилис и др.