Артроз суставов кисти и стопы: клиника, диагностика, лечение - Виталий Александрович Епифанов Страница 4

В норме мышцы не содержат триггерных точек (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственных за нее. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов (Тревелл Дж. Г. и др., 1989).

При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки:

• При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли.

• Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено; при попытке увеличить объем этого движения появляется сильная боль.

• Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего сопротивления. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед изометрическим сокращением мышца была в пассивном состоянии.

• Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы не связана с гипотрофией ее или болью.

• В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.

• При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ.

• Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.

• Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка».

• Щипковая пальпация проявляется локальным судорожным ответом. Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц.

• Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ усиливает боль в зоне отраженной боли.

Миофасциальные ТТ могут формироваться и после острого растяжения связок, например, пястно-фалангового сустава и сустава большого пальца, отражая боль при глубокой пальпации.

При осмотре оцениваются контуры, конфигурация мышц, устанавливается наличие гипо- или гипертрофии, рубцов и т. д. Затем определяется изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.

При оценке состояния скелетных мышц, наряду с визуальным, необходимо их кинестезическое исследование. Пальпация вначале проводится без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем подушечки пальцев мягко погружаются в мышцу. Одновременно пальпируются симметричные участки мышц.

Кинестезическое исследование позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных триггерных пунктов и т. д. (табл. 2.3).

Таблица 2.3 Исследование мышечной системы (по Салихову И.Г. и др., 1987)

Состояние мышц ∙ Баллы

1. Тонус мышц

Палец легко погружается в мышцу ∙ 1

Для погружения требуется определенное усилие ∙ 2

Мышца каменистой плотности ∙ 3

2. Гипотрофия мышц

Гипотрофия околосуставных мышц ∙ 1

Гипотрофия всей конечности ∙ 2

Распространяется и на все туловище ∙ 3

3. Количество узелков миофиброза

В мышце определяется 1–2 узелка ∙ 1

В мышце пальпируется 3–4 узелка ∙ 2

В мышце пальпируется больше 4 узелков ∙ 3

4. Болезненность мышц

При пальпации пациент говорит о наличии боли ∙ 1

Ответ на пальпацию мимической реакцией ∙ 2

Ответ на пальпацию двигательной реакцией ∙ 3

5. Продолжительность болезненности

Болезненность прекращается сразу ∙ 1

Болезненность продолжается до 1 мин ∙ 2

Болезненность продолжается больше 1 мин ∙ 3

6. Степень иррадиации боли при пальпации

Болезненность локализуется на месте пальпации ∙ 1

Болезненность распространяется на рядом расположенные ткани ∙ 2

Болезненность распространяется на отдаленные области ∙ 3

Для правильного проведения исследования мышц необходимо соблюдать следующие условия (Хабиров Ф.А. и др., 1995):

• движение необходимо исследовать в полном объеме, а не начало или конец;

• движение должно проводиться равномерно одинаково и медленно;

• необходима достаточная фиксация конечности;

• сопротивление рук врача должно быть в процессе всего движения и оно не должно оказываться через два сустава;

• при определении мышечной силы не следует использовать слишком большое усилие, а наоборот, постепенно ослаблять его, чтобы выявить даже незначительное понижение силы.

Сила мышц определяется противодействием их сокращению. Противодействие осуществляется в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы нарастает без изменения (укорочения) ее длины.

Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:

5 баллов (нормальная) — мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100 % от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;

4 балла (хорошая) — мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75 % нормальной мышечной силы);

3 балла (слабая) — мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50 % нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;

2 балла (очень слабая) — полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25 % нормальной мышечной силы);

1 балл («след») — сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10 % мышечной силы);

0 баллов — при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.

2.3. Прочие важные клинические признаки

К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.

• Повышение температуры и покраснение кожных покровов — признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.

• Крепитация — ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.

• Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.

Глава 3

Лечение остеоартроза средствами физической реабилитации

Средства физической реабилитации — физические упражнения, массаж, пассивная гимнастика (мануальная терапия), трудовые процессы, организация всего двигательного режима больных, а также физиотерапевтические процедуры — стали неотъемлемыми компонентами лечебного процесса, восстановительного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях и реабилитационных центрах.

Практически средства физической реабилитации — это прежде всего терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Активный двигательный режим и положительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и при патологии.

Положительный эффект, который наблюдается при использовании средств физической реабилитации у больных, является результатом оптимальной тренировки всего организма. Принципы и механизмы развития тренированности совершенно одинаковы как в норме, так и при патологии. Можно говорить лишь о количественном выражении, уровне и объеме тренированности: тренировка в