Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты Страница 41

Коагуляция сосудов состоит из следующих этапов:

1) выделение сосуда;

2) коагуляция проксимального участка;

3) коагуляция дистального участка;

4) пересечение сосуда.

3. Медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирургического вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты, обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием – вазопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, транексамовую кислоту, этамзилат.

Гидродиссекция

Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекции – жидкостной сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекции являются спаечная болезнь, а также необходимость создания дополнительного пространства между патологической тканью и неизмененной поверхностью органа. Гидродиссекцию осуществляют тонкой струей физиологического раствора, направленной локально в область хирургического вмешательства с высокой скоростью и давлением не менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссекции вводят между разделяемыми тканями на глубину 3–5 мм через один из дополнительных троакаров под визуальным контролем.

Аквапурация

Аквапурация (промывание) брюшной или грудной полости является неотъемлемым этапом всех видеоэндохирургических операций для достижения следующих целей:

1. Уменьшается вероятность развития спаечного процесса.

2. Облегчается аспирация объемных формирований, имеющих густое, вязкое содержимое (при гнойно-воспалительных заболеваниях).

3. Улучшается визуализация оперируемых органов и структур.

4. Устраняется токсическое воздействие на организм излившейся крови и поврежденных тканей.

5. Обеспечивается санация брюшной (грудной) полости.

В качестве ирригируемой жидкости применяют физиологический и антисептические растворы (рис. 112).

Рис. 112. Аспирационно-ирригационный наконечник (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).

Основные этапы оперативного приема, выполняемого с помощью эндовидеохирургического метода:

1. Фиксация – захватывание и удержание органа зажимами.

2. Выделение органа из окружающих спаек.

3. Тракция – обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами.

4. Мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов.

5. Удаление органа или его части.

6. Извлечение удаленного объекта через один из троакаров.

Критерии оценки качества эндовидеохирургического подхода

При применении эндовидеохирургического подхода раны в абсолютном смысле, как при выполнении так называемого открытого хирургического доступа, не существует. Поэтому использовать классические количественные критерии, предложенные профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем, в эндовидеохирургии весьма затруднительно. К модифицированным критериям оценки качества введения дистанционных манипуляторов и оптики могут быть отнесены следующие:

I. Степени оценки величины угла хирургического действия.

1. Удовлетворительная – при величине угла 30–90° создаются оптимальные условия для выполнения необходимых действий с помощью дистанционных манипуляторов.

2. Неудовлетворительная – при величине угла хирургического действия менее 30° создаются условия для перехлеста дистанционных манипуляторов. Такая ситуация не только не позволяет выполнять оперативный прием в замкнутой полости, но и является опасной, так как на некоторое время хирург полностью теряет контроль над ситуацией. Кроме того, в таких случаях резко возрастает вероятность ятрогенных повреждений.

Внимание!

Точки введения троакаров для дистанционных манипуляторов определяются:

– топографо-анатомическими особенностями грудной, брюшной стенки, стенки полости суставов;

– особенностями проекции объекта оперативного вмешательства;

– характером патологического процесса.

Поэтому при выборе мест для введения дистанционных манипуляторов следует руководствоваться не предлагаемыми стандартными схемами, а индивидуальными особенностями пациента.

II. Степень «рычажности».

Под этим термином следует понимать соотношение длины наружной и внутренней частей дистанционных манипуляторов, введенных в полость.

При соотношении длины наружной и внутренней частей дистанционных манипуляторов приблизительно 1: 1 создаются оптимальные условия для адекватной передачи движения рукояток на рабочую часть дистанционного манипулятора.

Внимание!

Этот критерий верен только при незначительной толщине грудной, брюшной стенки и стенки сустава. Основным фактором, определяющим толщину этих стенок, является выраженность подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, возможна девиация без затруднений рабочих частей дистанционных манипуляторов через условную ось вращения на середине толщины стенки полости.

При значительной толщине подкожной жировой клетчатки функционирование такой оси вращения затруднительно или невозможно. Отклонение рабочих частей дистанционных манипуляторов возможно только вблизи оси их введения. При соотношении длины наружной и внутренней части дистанционного манипулятора 1:2 создается выраженный эффект «рычага». При этом даже незначительные перемещения рукояток дистанционного манипулятора сопровождаются многократно увеличенными перемещениями его рабочей части. Такие действия на дне глубоких полостей нередко являются оправданными, но требуют тщательной предварительной подготовки. При обратном соотношении длин наружной и внутренней частей дистанционного манипулятора 2:1 для оперативно-хирургических действий необходима очень большая амплитуда перемещений рукояток дистанционных манипуляторов. При небольшой величине расстояния между стенками полостей необходима предварительная специальная подготовка для адекватного перемещения рабочих частей дистанционных манипуляторов.

III. Угол обзора.

Угол обзора определяется следующими факторами:

– величиной угла обзора телевизионного объектива с фронтальным или боковым обзором;

– возможностью степенью наклона оптического троакара. Угол обзора может варьировать в широких пределах:

1) 24–30° – при использовании лапароскопа с фронтальным обзором при стабильном положении;

2) 30-180° – при использовании лапароскопа с ротацией по оси без девиации;

3) 180–360° – при использовании лапароскопа с фронтальным или боковым обзором и возможностью девиации с амплитудой 45–60°.

IV. Угол наклона оси операционного действия.

Под этим термином следует понимать угол, образованный дистанционным манипулятором и поверхностью оперируемого органа. Наилучшие условия для выполнения оперативного вмешательства создаются при величине этого угла в пределах от 80 до 100°. Приемлемыми являются условия, при которых величина угла наклонения оси операционного действия находится в пределах от 30 до 79°. Наихудшие условия, при которых выполнение оперативных действий крайне затруднено или невозможно, соответствуют величине угла оперативного действия менее 29°.

Эндовидеохирургический метод выполнения оперативных вмешательств при достаточной технической оснащенности позволяет существенно уменьшить травматичность наиболее распространенных оперативных вмешательств.

Список основной литературы

1.  Крендаль П. Е., Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение (издание второе, переработанное и дополненное). – М: Медицина, 1974. – 463 с.

2.  Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Практикум по оперативной хирургии (издание третье, переработанное и дополненное). – М.: Медицина, 1968. – 265 с.

3.  Неворотин А. И. Введение в лазерную хирургию. – СПб.: Спецлит, 2000. – 174 с.

4.  Седов В. М. Аппендицит. – СПб.: Петербургское медицинское издательство: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2002. – 223 с.

5.  Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов. 2-е изд. – СПб.: Питер, 2002. – 256 с.

6.  Стручков В. И. Гнойная хирургия. – М.: Медицина, 1967. – 417 с.

7. Medicon Instruments. Catalog No. 12. Surgical instruments and appliances. Medicon, Tuttlingen, 1986.

Список рекомендуемой литературы

1.  Безак В. И. Медицинский инструментарий и аппаратура (издание второе, переработанное и дополненное). – М.: Медицина, 1969. – 188 с.

2.  Белик Д. В. Импедансная электрохирургия. – Новосибирск: Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 2000. – 243 с.

3.  Большаков О. П., Семенов Г. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. – СПб.: Питер, 2004. – 1184 с.