Коллектив Авторов - Справочник логопеда Страница 42

Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.

Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного — эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани — роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.

Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых — пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно-двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.

При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко-розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани — комочки Биша, придающие упругость щекам.

На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.

При осмотре сердечно-сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья — II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне-ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.

При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.

У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.

Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак — это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.

На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.

Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.

Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля. Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.

Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.

Защитный рефлекс. Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.

Хватательный рефлекс. Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс — подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).