Станислав Кратохвил - Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний Страница 47

В начале курса супружеской или семейной терапии каждый член семьи имеет возможность изложить свой взгляд на проблемы, возникшие в семье. Врач объясняет, что он будет выступать в роли наблюдателя и комментатора, но отнюдь не судьи. Он побуждает пациентов к общению, взаимодействию, в процессе которого выясняет патогенез конфликта и способы общения между членами семьи, оценивает защитные реакции с точки зрения поиска возможных причин эмоциональных проблем и нарушений вне сферы взаимоотношений в семье. При этом используется так называемая стереоскопическая техника, когда каждого супруга ведет «его» врач, который при беседе «с глазу на глаз» защищает позицию «своего» пациента. Врач должен продемонстрировать супружеской паре правильные способы решения при наличии противоположных интересов, показать возможности сотрудничества при решении семейных проблем на основе доверия и взаимопонимания, что позволяет свободно обсудить свои чувства. Собеседование психотерапевта с супругами происходит 1 раз в неделю в течение 2–3 мес. Применяется также метод групповой психотерапии, когда врач работает одновременно с несколькими супружескими парами или семьями. Помимо дискуссий, при проведении таких бесед рекомендуется «проигрывать» определенные ситуации, используя методики психодрамы или пантомимы.

Основой дисгармонии в семье являются незрелость отношений взаимозависимости [Мишина, 1976], отношения с невротическими компонентами, касающимися стремления супругов захватить главенство в семье, связанными с соперничеством, и др. Процесс супружеской или семейной терапии включает постепенный переход от дискуссии по тем или иным явлениям, наблюдающимся в семье, к пониманию причин этих явлений. Анализируются неадекватные взаимные требования и выполнение семейных ролей. Последующим этапом становятся реконструкция нарушенной системы связей и, наконец, формирование новых основ и моделей реагирования [Мишина, 1975].

Мишина (1978) провела исследование в процессе супружеской терапии, включавшее 60 пар, в которых по меньшей мере один из супругов страдал неврозом; при этом учитывались их общественная деятельность, разнонаправленные потребности, мотивы и оценки. Она изучала их интрапсихические и межличностные конфликты, их «защитные механизмы». На основании полученных данных она описала три основных типа нарушенных (невротических) супружеских связей — состязательный, псевдокооперативный и изоляционный.

Тип, обозначенный как состязательный, характеризуется отсутствием согласия в отношении норм поведения в семье, что проявляется открытыми стычками. Споры возникают на почве потребности в заботе или стремления проявить заботу, в вопросах главенствования в семье и эмоционального восприятия.

Псевдокооперация предполагает согласие с нормами как эмоционального, так и практического взаимодействия. Конфликты, исходящие из внутрисемейных проблем, не выходят наружу. Актуальные конфликтные ситуации представляют собой события, прямо не связанные с жизнью семьи, например проблемы самореализации супругов в профессиональной и социальной сфере. В соответствии с понятиями системного подхода возникающие проблемы вызывают напряжение у каждого из супругов и, следовательно, вторично в супружеской паре как таковой. Так, например, невротическая потребность в расширении контактов и признании окружающих у одного из партнеров сталкивается с потребностью в глубоком эмоционально-индивидуальном контакте с другим партнером или, наоборот, с его ориентацией на чисто материальные цели. Решение заключается в выборе целей, которые могли бы в какой-то мере удовлетворить обоих партнеров или принести достаточный успех при их реализации отдельно каждым из партнеров.

Изоляция представляет собой такой тип отношений, когда один или оба партнера эмоционально отдаляются друг от друга и от супружества остается лишь внешняя его оболочка. Конфликтная ситуация возникает в том случае, если эмоционально изолированный партнер неспособен позаботиться о себе самостоятельно или его не принимает тот круг людей, в который он стремится.

Тысячная (1977, 1978) совместно с сотрудниками Ленинградского института проанализировала данные, полученные в психотерапевтическом кабинете при психоневрологической клинике города Шахты. Семейные конфликты представляют 78% ситуаций, приводящих к возникновению неврозов. Супружеская дисгармония изучалась на 3 уровнях: описательном, патогенетическом и функциональном. С функциональной точки зрения автор классифицирует супружеские отношения на состязательные со взаимной невротической комплементарностью, отношения с эмоциональной взаимной изоляцией и, наконец, с неограниченным превалированием одного супруга и подчинением другого. Конфликты часто имели субъективный характер, без реальных противоречий между целями и результатами. Лечение проводилось как отдельно с супружеской парой, так и в группе, включающей одновременно несколько супружеских пар. В обсуждении использовались биографические данные пациентов, проводились тематические дискуссии и беседы, направленные на развитие навыков общения. Тысячная (1979) использовала также наш положительный опыт конструктивных ссор.

Теоретической основой советского подхода в супружеской терапии служат прежде всего принципы патогенетической психотерапии, хорошо разработанной Мясищевым и ориентированной на анализ связей личностных свойств и их индивидуального выражения. что является главным психотерапевтическим принципом ленинградской школы [Зачепицкий, 1973; Kratochvil, 1976], Оригинальность подхода заключается в том, что, как это принято в советской психиатрии [Волков, 1976], семья рассматривается в качестве саморазвивающейся системы, достигающей своих целей путем проб и ошибок. Задачей советской и семейной терапии является коррекция нарушенных стереотипов поведения в рамках этой системы [Мягер, 1979].

8. Синтетический подход в супружеской терапии

В супружеской терапии, как и в общей психотерапии, отмечаются синтетические и интегративные тенденции. Врач, ориентирующийся на синтетический подход, стремится получить знания о различных концепциях и методах, но не становится приверженцем какого-либо из них, оставаясь как бы над ними и сохраняя «взгляд со стороны». Он учитывает аргументы за и против, синтезирует свой подход, постоянно обогащая его новыми элементами на основе современных знаний, выбирает сугубо индивидуальное решение в каждом конкретном случае.

Мы называем такой подход в общей психотерапии синтетическим и дифференцированным [Bouchal. Kratochvil, 1966; Kratochvil, 1976]. Аналогично этому в супружеской терапии наблюдается тенденция к использованию комбинаций различных интерпретативных подходов и методов с учетом признаков, этиопатогенеза супружеских конфликтов, личностных качеств пациентов и особенностей их супружеских связей, а также свойств личности самого врача. Во внимание принимаются прошлое и настоящее, взаимоотношения индивидуума и системы, реальное и идеалистическое, общие закономерности и индивидуальные черты.

На возникновение супружеского разлада могут влиять как прошлое каждого из супругов, так и их настоящие отношения. Врач может направить свое внимание на анализ требований и ожиданий, вытекающих из констелляции отношений в семьях родителей супругов, и подвести партнеров к пониманию и овладению теми факторами, которые до настоящего момента действовали лишь стихийно. Врач может ориентироваться на настоящие отношения супругов, составив представление о них как по сообщениям самих партнеров, так и на основании собственного прямого наблюдения. Он может помочь супругам выяснить, что в их общении, взаимодействии не в порядке, и подвести их к такому поведению, которое будет способствовать достижению согласия.

Супружеский разлад может быть обусловлен поведением индивидуума с «антидомашними» настроениями (несовместимыми с браком) или возникновением патологического гомеостаза в супружеской или семейной системе. Это действительно как при серьезных конфликтах, так и при отдельных реакциях, вызывающих неудовлетворенность.

Уход и отстранение от семьи одного из супругов могут быть вызваны тем, что в силу своего характера или на основании прошлого опыта он испытывает страх перед интимными отношениями и старается избежать тесных связей. Такое поведение сохраняется и тогда, когда его партнер ведет себя по отношению к нему в целом доброжелательно и располагающе. Подобный уход, однако, может быть и результатом «циркулярного взаимодействия». Например, жена хочет больше сблизиться с мужем, много рассказывает ему о различных событиях и своих чувствах, желая з ответ услышать его рассказ, узнать о его взглядах и переживаниях. Он же иногда не настроен на это, ему хочется побыть одному, почитать или чем-то заняться, он уклоняется от беседы, отмалчивается. Жену это беспокоит, она настаивает, чтобы он доверился ей и рассказал, что с ним происходит. Муж отвечает, что ничего не случилось. Жена продолжает настаивать, усиливая требование, в результате чего стремление мужа к уходу углубляется.