Евгений Гусев - Неврология и нейрохирургия Страница 49

Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на суб– или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое отделение для динамического наблюдения и при необходимости проведения нейрохирургического лечения. В нейрохирургическое отделение госпитализируют пациентов со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами и кровоизлияниями в мозжечок. Учитывая, что на догоспитальном этапе, а также при поступлении в стационар не всегда оказывается возможной точная диагностика этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в неврологические или реанимационные отделения многопрофильной больницы с последующим переводом в нейрохирургический стационар.

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, не нуждающиеся в нейрохирургическом лечении, госпитализируются в реанимационное (нейрореанимационное) отделение, при отсутствии такового – в неврологическое отделение. Учитывая, что максимально эффективной является терапия инсульта, проводимая в период «терапевтического окна», т.е. в первые 3—6 ч, госпитализация должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе.

Необходимо помещение в неврологический стационар больных со стойким болевым синдромом, в частности вследствие различных по этиологии поражений позвоночника. Нуждаются в помещении в неврологическое отделение также больные с хроническими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено ухудшение течения заболевания или наступает обострение патологического процесса.

В стационар направляются больные, которых для уточнения диагноза необходимо постоянно наблюдать и для проведения комплексного лабораторно-инструментального обследования. В ряде случаев госпитализация может быть обусловлена причинами социального характера – трудностями проведения лечения в домашних условиях, невозможностью оказания полноценного ухода.

Ограничены показания к госпитализации при терминальных состояниях больных с глубоким угнетением сознания и витальных функций, наличием тяжелых некурабельных заболеваний (поздние стадии онкологических заболеваний с множественными метастазами, раковой интоксикацией; тяжелая степень деменции).

Лечение больного в стационаре должно проводиться на основании полноценного и всестороннего инструментально-лабораторного обследования, объем которого определяется характером заболевания и тяжестью состояния больного. Наличие сопутствующих заболеваний, осложнений основного патологического процесса требует участия врачей смежных специальностей.

Необходимо учитывать высокий риск развития у больных, длительно находящихся в лежачем положении, пролежней, пневмонии, инфекций мочевыводящих путей. В связи с этим необходимы регулярный туалет кожных покровов, использование противопролежневых матрасов, пассивной и активной дыхательной гимнастики, контроль за мочеотделением и дефекацией. Важно предупреждать развитие тромбоза глубоких вен ног у длительно лежащих больных, с этой целью может быть использован пневмомассаж нижних конечностей, в последующем – при переводе больного в вертикальное положение – тугое бинтование голеней эластичным бинтом. Важнейшим моментом ухода за тяжелым больным, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройствами глотания, является правильное кормление. Вводить питательные растворы можно парентерально; кроме того, существуют комплексы для введения через назогастральный зонд, включающие питательные вещества, поливитамины, ферментные добавки.

В максимально ранние сроки следует начинать проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций. Так, начиная с первых дней острого периода инсульта, необходимо начинать лечение положением, придавая пораженным конечностям положение, предупреждающее формирование контрактур. По мере стабилизации состояния, при нормализации показателей центральной гемодинамики в комплекс лечебных мероприятий включаются лечебный массаж, пассивная, а затем активная гимнастика. Могут быть использованы электростимуляция паретичной мускулатуры, лечебные мероприятия, основанные на применении биологической обратной связи. Определенный эффект, в основном при вялых парезах, оказывают физиотерапия (электрофорез прозерина, препаратов кальция) и рефлексотерапия.

После окончания курса лечения в неврологическом или нейрохирургическом стационаре многие пациенты нуждаются в продолжении лечения в условиях восстановительно-реабилитационных отделений. В первую очередь это касается лиц с расстройствами двигательных функций и речевыми нарушениями. Лечение таких больных должно включать (помимо медикаментозного) широкое использование лечебной гимнастики, в том числе с применением тренажеров, массажа, физиотерапии. В последующем, при наличии стойкого двигательного дефицита, может понадобиться ортопедическая коррекция имеющихся нарушений. Лечение нарушений речи проводится совместно со специалистом-логопедом. Лечение также может проводиться в санаторно-курортных условиях. Предпочтительными являются санатории средней полосы России, предгорий Кавказа. Нежелательно направление пациентов в места с чрезмерно жарким и влажным климатом, особенно в жаркое время года.

Проведение лекарственной терапии требует детального учета особенностей фармакодинамики препарата, с одной стороны, и чувствительности организма больного к медикаментам – с другой. Следует помнить о том, что одновременное применение препаратов из различных фармакологических групп может усиливать их действие (например, использование седативных средств и клофелина может приводить к значительному снижению артериального давления, использование аминазина увеличивает обезболивающий эффект анальгина), что позволяет добиваться оптимального терапевтического эффекта при использовании низких доз препаратов. Вместе с тем возможно развитие нежелательных побочных эффектов при одновременном назначении ряда препаратов, например возникновение спутанности сознания при одновременном применении карбамазепина и амитриптилина. Необходимо учитывать, что у больных с нарушением функции печени, почек, у лиц старческого возраста замедляется катаболизм ксенобиотиков, нарушается их выведение из организма. Следствием этого является повышение концентрации в крови лекарственных препаратов и возрастание риска передозировки, что требует применения их в меньших дозах.

При медикаментозном лечении неврологических больных очень важна проблема моно– или политерапии. В большинстве случаев не является оп– равданным одновременное применение препаратов одной и той же или сходных фармакологических групп (например, двух и более антиагрегантов, анальгетиков, вазодилататоров). В этом случае увеличивается нагрузка на печень и почки, возникает угроза аллергизации организма, в то время как терапевтическая эффективность возрастает в меньшей степени, чем если бы терапия проводилась одним из препаратов, но в больших дозах или в комбинации с потенцирующими его действие препаратами других групп. Кроме того, в подобных случаях значительно осложняется контроль за эффективностью проводимого лечения. Вместе с тем в ряде случаев, в частности при эпилепсии, если отсутствует эффект от монотерапии, клиническая эффективность увеличивается при комбинированном применении двух и более препаратов различного действия.

Качество и эффективность проводимого медикаментозного лечения во многом зависят от формы введения препарата в организм. В острых ситуациях (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекционное поражение головного мозга и его оболочек) максимальный эффект достигается при парентеральном, а именно внутривенном введении высоких доз лекарственных средств. Это способствует быстрому достижению максимальной концентрации препарата в крови, цереброспинальной жидкости, ткани мозга. Целесообразность эндолюмбального введения лекарственных препаратов в большинстве случаев оказывается сомнительной. В острых стадиях заболеваний (приступ мигрени, болевые синдромы, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника) возможно пероральное назначение жидких форм препаратов или их ректальное (после очистительной клизмы) введение.

Последний способ имеет значительное преимущество у пациентов с нарушениями глотания, повторной рвотой, язвенной болезнью желудка. При лечении хронических заболеваний, при необходимости длительного, на протяжении нескольких месяцев или лет, приема препаратов, желательно использовать пролонгированные лекарственные формы, например медленно высвобождающиеся таблетированные формы трентала, нифедипина.