Павел Фадеев - Инфаркт миокарда. Доступно и достоверно Страница 5

2. Исключительную важность для постановки диагноза имеет сравнение последней ЭКГ с предыдущими записями, поэтому их никогда нельзя выбрасывать и необходимо всегда иметь под рукой (особенно лицам, перенесшим ИМ). При любом обращении к врачу (госпитализация, консультация и т. п.) пациент должен представить все ЭКГ, которые были сняты ранее, – это важное подспорье в правильной диагностике.

3. По одной только ЭКГ (без обследования пациента) нельзя диагностировать ИМ.

Историческая справка

1856 г. – немецкие ученые Р. Келликер и И. Мюллер открывают электрические явления в сокращающейся сердечной мышце.

1873 г. – сконструирован электрометр, позволивший регистрировать электрические сигналы с поверхности тела.

1889 г. – английский физиолог А. Уоллер получил запись электрической активности сердца человека.

1903 г. – нидерландский физиолог В. Эйтховен разработал конструкцию электрокардиографа, пригодную для клинической практики (весом 270 кг).

Его обслуживанием были заняты пять сотрудников. В. Эйтховен предложил три отведения ЭКГ.

1924 г. 24 октября – В. Эйтховен награжден Нобелевской премией по физиологии за разработку регистрации электрических сигналов сердечной мышцы.

20-е гг. – Гольдбергер предложил еще три отведения ЭКГ, назвав их усиленными.

30-е гг. – Вильсоном были предложены грудные отведения ЭКГ (с тех пор снимают 12 стандартных отведений ЭКГ).

УЗИ

Принцип ультразвукового исследования (УЗИ) – визуализация ультразвуковых волн, отраженных от различных внутренних структур организма и поглощенных ими. УЗИ не является обязательным для постановки диагноза в остром периоде, но необходимо в первые несколько часов при нетипичной ЭКГ и когда биохимические маркеры еще не изменены. УЗИ используется для дифференциальной диагностики, определения осложнений и прогноза. Такое исследование совершенно безвредно – 99,9 % времени ультразвуковой датчик функционирует в режиме приема и 0,1 % – в режиме излучения.

Историческая справка

XIX в. – открыты (раньше рентгеновского излучения) не различимые человеческим ухом звуковые волны чрезвычайно высокой частоты (свыше 20 000 Гц).

1937 г. – первый неудачный опыт медицинского применения ультразвука братьями Карлом и Фридрихом Дуссик (США). Они пытались получить изображения головного мозга, но это оказалось невозможным, поскольку кость плохо проницаема для ультразвука.

1956 г. – начало широкого внедрения ультразвукового исследования в медицинскую практику.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Третий кит точной диагностики ИМ

Биохимические маркеры

При ИМ целостность клеток нарушается, и в кровь выделяется их содержимое – в том числе молекулы, которые находятся в большом количестве только в клетках сердечной мышцы. К таким веществам относятся миоглобиновая фракция креатинфосфат-киназы, или сокращенно КФК-МВ[8], и тропонины. Поскольку они появляются в разное время, то важно определять содержание в крови их обоих.

Содержание в крови КФК-МВ начинает повышаться в первые 3–6 ч после ИМ, достигает пика через 12–24 ч и приходит в норму через 36–48 ч. Содержание тропонинов повышается через 3–12 ч после ИМ, достигает максимума через 12–48 ч и приходит в норму через 7–8 дней.

К сожалению, содержание КФК-МВ может повышаться и при заболеваниях иных органов, потому что она имеется в скелетных мышцах, тонком кишечнике, легких, диафрагме, матке, простате. Содержание же тропонинов возрастает при сердечной недостаточности, при гипертрофии миокарда на фоне гипертонической болезни, а также при любом повреждении клеток сердца (интоксикация, воспаление и др.).

Определять эти молекулы стали сравнительно недавно. Этот метод исследования значительно дороже, чем ЭКГ, но и более информативен.

В настоящее время появился тропониновый тест для определения ИМ в домашних условиях.

Клинический анализ крови – лейкоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Лейкоциты повышаются в первые 2–4 дня после ИМ до 12–15•109/л и даже 20•109/л. Чем больше поражение миокарда, тем больше лейкоцитоз и тем хуже прогноз. СОЭ повышается на 5-е сутки вне зависимости от степени поражения сердечной мышцы и не влияет на прогноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ИЛИ КАК ОТЛИЧИТЬ ИМ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Боли в грудной клетке могут возникать не только в результате ИМ, но и других заболеваний. Поэтому очень важно при возникновении болевого синдрома определить его причину. Из этого раздела вы узнаете:

– что предпринять в первую очередь при болевом синдроме, когда и к кому нужно обратиться за медицинской помощью;

– какие опасности могут повлечь заболевания (этот пункт помечен значком

– как правильно, грамотно и полно изложить свои жалобы – ведь даже сейчас, в век техники, половину информации, необходимой для постановки диагноза, врач получает при расспросе пациента, поэтому беспорядочное и неполное изложение своих ощущений может привести к потере хорошо если только времени, а то и здоровья.

Все это позволит избежать многих трагедий.

В том, как пользоваться алгоритмом (см. приложение № 1) и этим разделом, помогут некоторые рекомендации.

Ознакомьтесь сначала с небольшим разделом «Предостережение» (см. ниже), а затем – с алгоритмом (приложение № 1) определения заболеваний. Спускаясь по «алгоритмическому древу», определите группу заболеваний, могущих иметь место в вашем случае. Ознакомьтесь с этой группой в соответствующих разделах и выясните, какое описание наиболее соответствует вашему состоянию. В п. 10 описания указано, что необходимо предпринять в первую очередь и к кому обратиться за помощью. При малейшем сомнении в диагнозе выбор должен быть сделан в пользу наиболее тяжкой болезни (они отмечены значком

Описание заболеваний дано по группам согласно алгоритму. В некоторых случаях могут быть полезными и две небольшие заметки, помещенные в конце этого раздела.

Предостережение

(Ознакомиться перед тем, как пользоваться алгоритмом.)

• Если вы:

– мужчина и вам 40 лет и более;

– женщина и вам 50 лет и более;

– женщина и вам менее 50 лет, но уже есть ранняя менопауза.

• Если ваши близкие (кровные родственники):

– больны стенокардией;

– перенесли инфаркт миокарда;

– внезапно умерли и причина неизвестна, особенно у мужчин в возрасте до 55 лет и у женщин – до 65 лет.

• Если вы:

– курите;

– не курите, но длительно и часто находитесь в накуренном помещении.

• Если у вас:

– повышенное артериальное давление (от 140/90 мм рт. ст. и выше) либо нормальное, но только при приеме лекарственных препаратов;

– сахарный диабет;

– повышенное содержание холестерина в крови;

– ожирение (избыточной масса тела считается при индексе более 30);

– пониженная физическая активность;

– частые психоэмоциональные стрессы.

В этих случаях к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Клиническая картина инфаркта миокарда».

• Если у вас имеется:

– варикозное расширение вен;

– воспаление вен на ногах;

– воспалительные заболевания органов таза;

– нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия);

– травматическое повреждение ног и (или) таза;

– активный ревматизм, особенно при наличии митрального стеноза.

• Если вы:

– недавно перенесли операцию;

– находитесь на длительном постельном режиме (более трех дней);

– курящая женщина, принимаете противозачаточные таблетированные средства и страдаете повышенным артериальным давлением.

В этих случаях к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Тромбоэмболия легочной артерии».

• Если боли возникли примерно через 1–3 ч после приема пищи (в том числе алкоголь, жирная и жареная пища, копчености), то к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Холецистит».

• Если вам от 10 до 18 лет, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, ознакомьтесь с разделом «Пубертатное сердце».

• Если вы принимаете лекарственные препараты, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, ознакомьтесь с разделом «Заметка для принимающих лекарственные препараты».

• Если вы относитесь к прекрасному полу, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, ознакомьтесь с разделом «Небольшая заметка для женщин».

• Если возникновение болей непосредственно связано с медицинской манипуляцией (инъекции в область грудной клетки), ознакомьтесь с разделом «Пневмоторакс».

Прежде всего исключаются наиболее тяжкие заболевания – они отмечены значком