Лев Шильников - Сезонные заболевания. Лето Страница 56

Симптомы ожогового истощения регистрируются с начала периода септикопиемии, в последующем наблюдается плавное прогрессирование признаков ожогового истощения: нарастает слабость, отмечаются нарушение сна, раздражительность, выраженная заторможенность и астенизация. Несмотря на соответствующую терапию и достаточное питание, отмечается снижение веса больного, достигающее в отдельных случаях 30 % массы тела. В целом симптоматика ожогового истощения характеризуется процессом общей атрофии. Температура тела часто остается нормальной или повышается незначительно даже при присоединении инфекционных осложнений, характерны прогрессирующая адинамия, тахикардия, тенденция к гипотонии, пролежни, мышечная атрофия, невриты, отеки, анемия. В различные сроки ожоговой болезни, как правило, в периоды токсемии и (или) септикотоксемии, может развиться пневмония В первые после ожога дни пневмония обычно обусловлена поражением органов дыхания продуктами горения. Для своевременной диагностики пневмонии первостепенное значение имеет рентгенологическое обследование, так как при ожоге в области грудной клетки услышать хрипы с помощью фонендоскопа сложно.

Возможны многообразные осложнения со стороны системы пищеварения. У обожженных нередко развиваются острые язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться кровотечением или перфорацией. Реже выявляется холецистит; также возможно развитие тромбоза сосудов брюшной полости, острого панкреатита, острого аппендицита. Необходимо отметить, что при ожоговой болезни диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости объективно затруднена. При выраженной ожоговой интоксикации возможно развитие токсического гепатита, печеночной недостаточности.

В поздние после ожогов сроки могут поражаться почки с развитием пиелита, пиелонефрита. При ожоговом истощении могут образовываться мочевые камней, развиваться полиневриты.

К местным осложнениям термических поражений относятся фурункулез, флегмоны, гнойные артриты, а также гангрена конечностей при циркулярных ожогах. Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений – ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.

Ожоговый сепсис.

Особую опасность у обожженных представляет генерализация инфекции – ожоговый сепсис, развитие которого наиболее часто угрожает больным с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Причиной повышенной восприимчивости к инфекции является недостаточность естественных антимикробных механизмов у пострадавшего с тяжелыми ожогами. При генерализации процесса изменяется раневой процесс. Грануляции становятся бледными, истончаются. При прогрессировании сепсиса они постепенно исчезают, а на ране появляются участки вторичного некроза. У больных с истощением сепсис протекает вяло. Температура тела остается субфебрильной или нормальной. Заболевание протекает по принципу хрониосепсиса. Дифференциальная диагностика сепсиса у обожженных трудна и проводится с гнойно-резорбтивной лихорадкой, наблюдающейся у практически у каждого обожженного.

Пневмония.

Частым осложнением ожоговой болезни является пневмония. Наблюдается прямая зависимость между тяжестью термической травмы и частотой, а также распространенностью патологического процесса в легочной ткани. При необширных ожогах пневмония развивается в 1–1,5 % случаев, у пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15 % поверхности тела, она выявляется в 40 % случаев и наблюдается практически у 100 % погибших во втором и третьем периодах ожоговой болезни.

В возникновении ожоговых пневмоний имеет значение не только бактериальный фактор, но и нарушение кровообращения в малом круге, снижение легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. Физикальное и инструментальное обследование больных с распространенными ожоговыми поражениями проводить сложно. Посадить или перевернуть такого обоженного в палате невозможно, так как это сопряжено с болезненными ощущениями. При локализации ожога на грудной клетке и спине перкуссия и аускультация длительное время невозможны. Полноценное рентгеновское исследование провести нельзя. Из-за малой подвижности и нетранспортабельности больного часто приходится ограничиваться рентгенограммой, сделанной в прямой проекции в палате переносным аппаратом, что не может дать объективной картины поражения легочной ткани.

Истощение.

Специфическим осложнением ожоговой болезни является истощение. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога 15–20 % поверхности тела. В патогенезе ожогового истощения главная роль принадлежит ожоговой ране, когда с экссудатом теряется большое количество белка и ферментов. Белковый дефицит, стойко сохраняющийся у истощенных, в значительной мере поддерживается за счет расстройств функций желудочно-кишечного тракта, печени, нарушений метаболизма. В генезе ожогового истощения существенную роль играет длительная интоксикация вследствие постоянного всасывания продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Признаки ожогового истощения появляются уже в начале третьего периода ожоговой болезни и, постепенно прогрессируя, достигают апогея на 5-7-й неделе после травмы, приобретая в тяжелых случаях черты универсальной атрофии. Состояние больного ухудшается, нарастает слабость, отмечаются нарушения сна. Появляются плаксивость, раздражительность, возможна заторможенность. Масса тела неуклонно уменьшается, несмотря на интенсивную терапию и высококалорийное питание. В тяжелых случаях больные теряют до 30–40 % массы тела. Аппетит, как правило, снижен, однако диспептические расстройства наблюдаются только при развитии гепатита или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Склонность к запорам у таких больных свидетельствует об атонии кишечника.

Развивающиеся на фоне истощения инфекционные осложнения, как правило, не сопровождаются высокой температурой. Пульс учащен до 110–120 ударов в минуту. Наблюдается склонность к гипотонии. Длительное вынужденное положение пострадавших в постели, нарушенная трофика тканей приводят к развитию пролежней. Нарастает мышечная атрофия, возникает тугоподвижость суставов с последующим образованием контрактур. Часто развиваются невриты периферических нервов. Первые признаки этого осложнения появляются через 2–3 месяца после травмы. В отдельных случаях отмечается резкий остеопороз, который может привести к патологическим переломам.

Ожоговое истощение – обратимый процесс. При интенсивном консервативном лечении и активной хирургической тактике удается предотвратить его прогрессирование. После оперативного восстановления кожного покрова истощение ликвидируется.

Острые хирургические заболевания брюшной полости у обожженных.

Острая хирургическая патология обожженных довольно многообразна. Преобладают острые язвы желудочно-кишечного тракта, на втором месте по частоте стоит острый холецистит. Иногда развиваются тромбозы брыжеечных сосудов, перитониты гематогенного происхождения. Возможны и другие заболевания, не находящиеся в явной причинной связи с ожогом: острый аппендицит, механическая непроходимость кишечника и т. п.

Пусковыми механизмами язвы желудочно-кишечного тракта являются шок и стресс. Язвенные кровотечения чаще наблюдаются в периоде септикотоксемии, но возможны и в периодах токсемии и шока. При прободении язвы типичная картина с выраженными признаками раздражения брюшины наблюдается довольно редко. Обычно отмечаются лишь умеренная боль в животе, симптомы пареза кишечника при отсутствии симптомов раздражения брюшины. При сочетании перфорации с кровотечением симптомы кровотечения выступают на первый план. Диагностика язвы желудочно-кишечного тракта затруднена, так как физикальное обследование может оказаться невозможным из-за ожогов грудной клетки и живота, закрытых повязками, рентгенологическое же исследование проводить нельзя по причине тяжести состояния пострадавшего.

Острый холецистит обычно развивается в периоде острой ожоговой болезни. Иногда он протекает бессимптомно и выявляется на вскрытии. Возможно острое начало с выраженными симптомами раздражения брюшины, что обычно бывает при гангренозном холецистите. В большинстве случаев симптоматика холецистита бывает стертой – боли в животе не имеют четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. На первый план выступает выраженный парез кишечника. При дифференциальной диагностике острого холецистита следует иметь в виду нередко развивающийся у обожженных гепатит: токсический в ранние сроки болезни и сывороточный – в более поздние. При сепсисе возможно образование метастатических гнойных очагов в печени, что также сопровождается появлением болей в правом подреберье, иногда тошнотой и рвотой.