Олег Леонтьев - Правоведение. Учебник для медицинских вузов. Часть 2 Страница 6

В случае превышения установленного в соответствии с законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций включают в себя следующие положения (табл. 3).

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, доходов от размещения временно свободных средств, иных источников, предусмотренных законодательством.

Таблица 3. Права и обязанности медицинских организаций (ст. 20, 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. В частности, определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Глава 2. Правовые основы различных видов медицинской деятельности

2.1. Виды медицинской помощи и формы ее оказания

Под медицинской помощью законодательством определяется комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», медицинскую услугу определяет как:

простую – неделимая услуга, выполняемая по формуле: (пациент) + (специалист) = (один элемент профилактики, диагностики или лечения);

сложную – набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле: (пациент) + (комплекс простых услуг) = (этап профилактики, диагностики или лечения);

комплексную – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т. д.) по формуле: (пациент) + (простые + комплексные услуги) = (проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения).

По функциональному назначению медицинские услуги делятся на:

– лечебно-диагностические – направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

– профилактические – диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;

– восстановительно-реабилитационные – связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;

– транспортные – перевозка больных с использованием службы «скорой помощи» и «санавиации», оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.

Основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению.

Требования к квалификации, аттестации и сертификации медицинского, фармацевтического и вспомогательного персонала будут являться основой для создания программ подготовки и последипломного образования кадров в соответствии с классификатором специальностей в системе здравоохранения (образовательные стандарты). Виды медицинской помощи представлены в табл. 4.

Медицинская помощь может оказываться в условиях вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, в транспортном средстве при медицинской эвакуации), амбулаторно, т. е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), а также стационарно при обеспечении круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Законодательством выделяются следующие формы оказания медицинской помощи.

Экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациенту, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозы его жизни и здоровью.

Таблица 4. Виды медицинской помощи (ст. 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Медицинская помощь организуется и оказывается:

– в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, который разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации, стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений, рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений и пр.;

– на основе стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.