Татьяна Гитун - Инфаркт миокарда Страница 6

– IV класс. Существенное ограничение физической активности пациента: стенокардия развивается при небольших физических нагрузках (ходьба по ровному месту на расстояние менее 100 м). Характерно возникновение приступов стенокардии вне физической активности, но при повышении потребностей миокарда в кислороде и питательных веществах: повышения артериального давление, учащенное сердцебиение, в положении лежа, когда увеличивается крови приток крови к сердцу и т. п. (так называемая стенокардия покоя). Свойства боли при стенокардии и дополнительные, но необязательные, ее признаки:

– боль, а возможно, и чувство давления или сдавливания, тяжести, жжения за грудиной продолжительностью несколько (как правило, до 10) минут;

– боль может распространяться (иррадиировать) в плечо, руку (чаще слева), шею;

– среди возможных, но не обязательных, мест локализации боли при стенокардии – нижняя челюсть, ниже мечевидного отростка грудины (эпигастральная область), спина;

– интенсивность боли широко варьирует от слабой, по типу легкого дискомфорта, до очень выраженной (непереносимой);

– боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Объективно определяются: бледность, снижение температуры тела и повышенная влажность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение, нередко нерегулярное (аритмия). Основной особенностью стенокардии напряжения является схожесть приступов боли за грудиной между собой, а потому пациент «со стажем» без труда самостоятельно определяет коронарную природу боли в сердце.

Действия больного при возникновении стенокардии

Если стенокардия возникла у вас впервые, следует немедленно прекратить выполнение любых действий, которые могли обусловить ее развитие. Если вы находитесь за рулем, то по возможности быстро (но с минимальной угрозой для себя и окружающих машин) необходимо съехать на обочину дороги и остановиться. Если под рукой имеется нитроглицерин и/или аспирин и у вас нет непереносимости или аллергии на эти препараты – следует незамедлительно принять под язык нитроглицерин и/или разжевать таблетку аспирина для взрослых (0,5 г).

Сохранение болевого синдрома более 5 минут после приема нитроглицерина (аспирина) требует неотложной врачебной помощи. С помощью окружающих или сами (не осуществляя передвижений) вызовите бригаду «скорой помощи».

Помните: при стенокардии, и особенно при остром коронарном синдроме, от того, насколько быстро и квалифицированно будет оказана помощь, во многом будут зависеть ваше здоровье и даже жизнь. До приезда бригады «скорой помощи» по возможности примите удобное положение с приподнятым головным концом. Ни в коем случае не следует передвигаться – это не уменьшит боль, а, напротив, только усилит и пролонгирует болевой приступ за счет усугубления гипоксии сердечной мышцы.

Если боль после приема нитроглицерина (аспирина) прошла, все равно необходимо обсудить со своим врачом причины возникновения приступа и возможные методы обследования и лечения. Для этого постарайтесь с помощью окружающих добраться (на транспорте) до своего врача в больницу, поскольку, возможно, вам понадобится проведение дополнительных обследований. Если у вас и ранее возникали приступы стенокардии в ответ на определенный вид физической или эмоциональной нагрузки и они легко устранялись на фоне покоя или после приема под язык нитроглицерина, а новый приступ ничем не отличается от предыдущих – вызов бригады «скорой помощи» не обязателен. Попробуйте справиться с приступом привычным способом. Если в ближайшие 5 – 10 минут приступ стенокардии не удается устранить – вызывайте бригаду «скорой помощи». Еще одним поводом для экстренного осмотра врача является развитие приступа стенокардии на фоне ранее «благополучной», хорошо переносимой нагрузки. Возможно, имеет место прогрессирующая, или нестабильная, стенокардия.

Диагностика инфаркта миокарда

Здесь приводятся основные методы, которые помогают врачам поставить правильный диагноз. Ведь вы уже поняли, что инфаркт может протекать под масками других заболеваний.

Наиболее широко применяемый в повседневной практике метод – это электрокардиографическое исследование.

Не будем вдаваться в подробности изменений на ленте ЭКГ при инфаркте. Скажем только, что это исследование позволяет выявить ишемию, т. е. обеднение кровотока в венечных артериях, повреждение миокарда, т. е. начинающийся некроз, и сам некроз.

При этом ЭКГ позволяет судить, какая именно стенка (передняя, задняя, боковая) поражена и какова глубина поражения. Признаки на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте, претерпевают закономерные изменения по мере увеличения срока давности инфаркта.

Объем некроза уменьшается в размерах. На его месте образуется соединительная ткань, а изменения нивелируются. И если некроз затронул не всю толщу сердечной мышцы, то через 6 – 12 месяцев с момента его возникновения на ЭКГ не будет никаких свидетельств перенесенного инфаркта.

Если же некроз затронул всю толщу миокарда, то на пленке на всю жизнь остается свидетельство произошедшей катастрофы – так называемый зубец Q.

Но далеко не всегда ЭКГ-исследование способно выявить мелкие очаги некроза. В этом случае на помощь приходит исследование крови.

Оцениваются ферменты, которые находятся в клетках миокарда; при разрушении последних они оказываются в кровяном русле. Их уровень в крови резко повышается.

Наиболее простая методика – это определение уровня фермента аспартатаминотрансферазы (АСТ). Но надо помнить, что выход трансфераз в кровь происходит не сразу, а по мере расширения некроза (который имеет определенный темп нарастания).

Трансаминазы – нестойкие ферменты (т. е. быстро уходят из крови), их максимум определяется в течение 6 часов, после чего трансаминазы быстро приходят к исходному уровню. Хотя это и дешевый метод, но он требует выполнения некоторых правил:

– анализ крови должен быть сделан в течение первых 6 часов;

– забор крови должен производиться 4 раза в сутки (через 6, 12, 18 и 24 часа). В этом случае значительно чаще регистрируется увеличение трансаминаз, имеющее диагностическое значение. Если анализ сделан только при поступлении, то результаты его недостоверны.

Определение лактатдегирогеназы (ЛДГ) – более дорогой метод, хотя уровень ЛДГ повышается в течение суток и держится на протяжении двух суток. Наиболее ценным методом диагностики по ферментам является определение креатинфосфокиназы (КФК).

Уровень КФК возрастает в течение первых суток, сохраняется на стабильном уровне в течение 3—4-х суток и снижается к 6—7-м суткам.

Достаточно одного определения КФК. Уровень КФК на вторые сутки после инфаркта миокарда в большей мере, чем другие сывороточные методы, указывает на размер некроза.

Однако, к большому сожалению, большинству российских больниц дорогостоящее определение ЛДГ и КФК не доступно.

Нуклидные методы исследования – это исследования с применением различных веществ, меченных молекулами, которые испускают слабое излучение, которое можно зафиксировать специальными приборами – сканерами.

Используют два основных метода:

– первый метод – с применением таллия. В силу непонятных причин таллий накапливается только в неповрежденном миокарде, и поэтому после его введения он фиксируется только там.

При сканировании сердца выявляются «немые» зоны (зоны, в которых таллий не фиксируется).

По этим зонам можно определить размер некроза или рубца (участка соединительной ткани на месте бывшего инфаркта миокарда);

– второй метод – с применением пирофосфата, меченного технецием. Метод основан на том, что пирофосфат связывает ионы кальция внутри неповрежденных клеток миокарда.

Большинство ионов кальция в норме находятся внутри клеток миокарда, но при некрозе ионы кальция выходят из них, а пирофосфат при этом соединяется с ними и фиксируется.

При сканировании выявляются поля фиксации пирофосфата, которые содержат участки некроза. В рубцовых участках миокарда кальция нет, следовательно, там фиксации пирофосфата не происходит.

Эти две методики проводят, как правило, параллельно. Они являются очень ценными в отношении выявления функционирующих участков миокарда, зон некроза и их локализации.

Однако также являются очень дорогостоящими и сложными и практически не применяются в наших больницах.

Основные принципы лечения инфаркта миокарда

Успешное лечение при инфаркте миокарда в значительной степени зависит от своевременности установления диагноза, оказания достаточной лечебной помощи на этапе, предшествующем госпитализации больных в лечебное учреждение, и на этапе лечения в стационаре.

С этой целью в настоящее время организованы специализированные бригады при станциях скорой медицинской помощи, которые оказывают высококвалифицированную помощь больным инфарктом миокарда и осуществляют госпитализацию их в стационары.