Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области Страница 6

Четвертая группа больных – пострадавшие с повреждениями мягких тканей лица и рта. Лечению в амбулаторных условиях подлежат, во-первых, больные с ушибами мягких тканей лица, не сопровождающимися нарушением жизненно важных функций и обширными кровоизлияниями; во-вторых, пострадавшие с резаными ранами, если при их ревизии не выявлено повреждения крупных сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов и прилежащих к ним тканей, а имеющиеся условия позволяют обеспечить полную остановку кровотечения, ушивание резаной раны с соблюдением надлежащих требований к ее обработке и профилактику возможных осложнений; в-третьих, больные с неглубокими колотыми ранами, кроме бокового отдела лица и шеи, если ревизия ран исключает вероятность наличия инородных тел и инфицирование и может быть осуществлена в условиях поликлиники; в-четвертых, пострадавшие с рваными (укушенными) ранами, обычно в виде ссадин и ограниченных разрывов, если есть уверенность, что в подлежащих тканях отсутствуют инородные тела, а повреждения не сопровождаются образованием изъянов. Таким образом, госпитализации подлежат пострадавшие:

1) с сочетанной черепно-мозговой травмой; пострадавшие с сочетанной травмой других локализаций поступают в специализированные стационары, всегда минуя амбулаторное звено;

2) с нарушениями непрерывности (переломами) костей лицевого черепа;

3) с повреждениями мягких тканей лица, шеи и полости рта, если объем требующейся помощи пострадавшему выходит за рамки амбулаторных возможностей. Прежде всего это касается больных с повреждениями мягких тканей боковых отделов лица и шеи;

4) со всеми видами повреждений, когда показания к госпитализации определяются общим состоянием пострадавших.

1.4. Организация помощи пострадавшим с механическими повреждениями тканей челюстнолицевой области в условиях специализированного стационара

В приемное отделение стационара поступают различные группы больных с механическими повреждениями тканей и органов челюстно-лицевой области: с одиночными изолированными повреждениями костей лицевого черепа и мягких тканей лица, с множественной и сочетанной травмой. Пострадавшие могут находиться в сознании или без сознания.

Особого внимания заслуживает вопрос об организации помощи больным с сочетанной травмой. По данным А. В. Лукьяненко (1978), основанным на материале 2011 наблюдений за этой группой пострадавших, в 95,6 % случаев повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой, в 33 % – с повреждениями конечностей, таза, позвоночника и внутренних органов (Титова А. Т., 1982), в 30 % наблюдений – с повреждением органа зрения (Лимберг А. А., 1986).

В зависимости от тяжести общего состояния и характера доминирующего повреждения пострадавших госпитализируют в соответствующее отделение многопрофильной больницы, где при необходимости может быть организовано противошоковое лечение, проведены реанимационные мероприятия, обеспечены полноценное анестезиологическое и оперативное пособия нейрохирургом, травматологом, хирургом. Что же касается диагностики и лечения повреждения тканей челюстно-лицевой области, то, как показывает опыт, делается это не всегда в ранние сроки, а подчас через 2 – 4 сут после поступления больного. Первая причина этого – недостаток современной диагностической аппаратуры в некоторых лечебных учреждениях, следовательно, не всегда возможен традиционный подход «сначала диагноз, а потом лечение». Тяжесть состояния пострадавших с травматическим шоком диктует необходимость нормализации гомеостаза и первоочередного устранения нарушений, которые приводят к летальному исходу. Часто на это требуется немало времени. Лишь после этого возможно осуществить более полное обследование пострадавшего. Окончательный диагноз у этой группы больных нередко определяют лишь в послеоперационном периоде, учтя операционные находки. Вторая причина – отсутствие в штате больниц квалифицированных челюстно-лицевых травматологов, а приглашение таких специалистов из других учреждений сопряжено с потерей времени.

Исследованиями А. В. Лукьяненко показано, что при оказании в ранние сроки специализированной стоматологической помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области септические осложнения у них развиваются в 4 раза реже, чем в той же группе больных при оказании им аналогичной помощи в поздние сроки. В этой зависимости резко возрастает летальность: при обеспечении помощи в ранние сроки она составила 13,1 %, а при ее оказании в сроки позже 24 – 36 ч после травмы – 21,4 %.

Для обеспечения специализированной помощи пострадавшим в ранние сроки в крупных городах с населением более 1 млн человек Минздравом РФ рекомендовано создание бригад челюстно-лицевых хирургов, получивших необходимую подготовку по диагностике и лечению повреждений тканей челюстно-лицевой области. Эти рекомендации основаны на опыте работы специализированных бригад, созданных еще в 1980 г. в Ленинграде при одной из многопрофильных больниц, располагающих мощным нейрохирургическим отделением (Лимберг А. А., 1983). Штатное расписание бригады, обеспечивающей круглосуточные дежурства, включает 4,5 ставки врачей; 4,5 ставки медсестер; 0,5 ставки зубного техника. Бригада оснащена необходимой аппаратурой и инструментарием. Врачи бригады оказывают необходимую специализированную помощь больным в ранние сроки не только в приемном отделении больницы, в которой они постоянно работают, но и выезжают при поступлении вызова в другие лечебные учреждения, если находящийся там пострадавший с сочетанной травмой лица оказывается нетранспортабельным.

Однако оптимальные условия для оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой могут быть оказаны лишь в условиях черепно-челюстно-лицевого стационара, имеющего штат нейрохирургического отделения, где работают нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, оперирующий окулист и специально подготовленный рентгенолог. Необходимость создания таких отделений объясняется, вопервых, тем, что у всех пострадавших имеется повреждение ЦНС; в 30 – 35 % наблюдений черепно-челюстно-лицевая травма сопровождается повреждением органа зрения, и несвоевременная или недостаточно квалифицированная помощь этим группам больных непременно приводит к их инвалидизации. И во-вторых, в таких отделениях должны находиться больные с приобретенными деформациями костей лицевого черепа.

Отделения должны быть оснащены самыми современными средствами лучевой диагностики: компьютерным томографом, зонографом, магнитно-резонансным томографом, что позволяет на самых ранних этапах обследования пострадавших поставить диагноз и определить объем предстоящего вмешательства.

К числу больных с сочетанной черепно-мозговой травмой относятся и пострадавшие с повреждениями тканей челюстнолицевой области и легким сотрясением головного мозга. Их лечение проводится обычно в отделениях челюстно-лицевой хирургии, где после оказания специализированной помощи в необходимом объеме им назначают постельный режим и соответствующую терапию. Опыт показывает, что пострадавшие данной группы, находясь в общих палатах с другими больными, режим которых не ограничен, не соблюдают постельный режим, а имеющийся в отделении медицинский персонал не в состоянии обеспечить необходимый контроль. Несоблюдение требуемого режима больными с сотрясением головного мозга чревато развитием серьезных осложнений, в том числе травматической эпилепсии (Маджидов Н. М., 1980).

Непосредственно при поступлении пострадавшего хирург должен выяснить время, обстоятельства травмы и объем возможной кровопотери.

Важно также узнать, терял ли больной сознание, была ли тошнота или рвота, а если пострадавший доставлен в стационар в бессознательном состоянии, у сопровождающих его лиц необходимо выяснить, когда он потерял сознание – сразу же после полученной травмы или позже, в процессе транспортировки, так как это дает основание предполагать вероятность внутричерепного кровоизлияния.

Осмотр пострадавшего производят с целью выявить возможное кровотечение и принять все необходимые меры для его остановки.

Внутреннее кровотечение возможно предположить при наличии частого нитевидного пульса и низком уровне кровяного давления у пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой симптоматики требует немедленной консультации хирурга-травматолога.

Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным (в основном артериальным, возникающим чаще при повреждении a. meningea media) или субдуральным (обычно венозным). Для эпидурального кровотечения характерно тяжелое состояние больного, на фоне которого может на некоторое время появиться видимость улучшения («светлый промежуток»). Такое состояние быстро сменяется проявлением нарастающих резких головных болей, рвотой, клоническими судорогами и потерей сознания. Пульс урежается, становится напряженным. Часто определяется анизокория – расширение зрачка, не реагирующего на свет на стороне кровоизлияния, что является свидетельством сдавления соответствующего полушария мозга. Каждый из этих симптомов (нарастающая, выраженная анизокория; отчетливая брадикардия; «светлый промежуток» в нарушении сознания; бессознательное состояние больного при артериальном давлении свыше 70 мм рт. ст. и отсутствии положительной динамики при проводимой противошоковой терапии, появление клонических судорог) является показанием для обеспечения немедленной консультации нейрохирурга, так как без своевременного оперативного вмешательства, осуществляемого в первые часы после полученной травмы, в результате быстро нарастающего сдавления головного мозга неизбежно наступает смерть.