Александр Писклов - Факультетская терапия. Конспект лекций Страница 6

Плевриты грибковой природы возникают преимущественно у лиц с признаками недостаточности иммунитета. При этом течение заболевания имеет много общего с туберкулезом. Обычно микотический плеврит сочетается с грибковым поражением паренхимы легких. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение грибов в повторных культуральных исследованиях плеврального содержимого.

Этиологическая структура паразитарных поражений плевры определяется эпидемиологическими особенностями паразитарных болезней. В России наиболее часто наблюдаются плевриты при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе. Амебный плеврит возникает обычно при прорыве через диафрагму амебного абсцесса печени.

3. Эхинококковые поражения плевры возникают при прорыве эхинококковой кисты легкого, печени или селезенки в плевральную полость. Реже киста развивается первично в плевральной полости. При прорыве кисты в плевральную полость возникают острая боль, одышка. Нередко прорыв нагноившейся кисты ведет к формированию эмпиемы. Таким образом, дифференциальная диагностика плевральных выпотов должна осуществляться последовательно, с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных до получения абсолютных диагностических признаков заболевания.

ЛЕКЦИЯ 10. Плеврит. Диагностика, лечение, прогноз

1. Диагностика

2. Лечение и прогноз

1. Диагностика сухого плеврита складывается из:

1) клинических симптомов заболевания (боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, повышение температуры тела, наличие шума трения плевры);

2) анамнестических данных (пневмония, рак, туберкулез, цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность и др.);

3) параклинических (рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и др.) данных.

Крентгенологическим признакам сухого плеврита можно отнести высокое стояние купола диафрагмы, его отставание при дыхании, ограничение подвижности нижних границ легких.

Плевральный выпот диагностируется при наличии боли в грудной клетке, нарастающей одышки, тупого перкуторного звука и ослабленного везикулярного дыхания в месте поражения. Рентгенологически можно уточнить локализацию и объем выпота.

При объеме плеврального выпота более 75 мл и менее 300–400 мл рентгенологический метод является ведущим.

Рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на плевральный выпот проводят в два этапа:

– рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой проекции;

– при положительном результате – рентгенограмма в положении лежа.

При осумкованном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. Для периферического рака легкого высокоинформативным методом является компьютерная томография.

Исследование плевральной жидкости – биохимический анализ плевральной жидкости для определения глюкозы, лактатдегидрогеназы, амилазы, белка, количества лейкоцитов;

посев для обнаружения возбудителя; цитологическое исследование и окраска по Граму.

2. Лечение плевритов должно быть направлено на первичное заболевание (пневмонию, туберкулез, ревматизм). При серозных плевритах показаниями к применению лечебных плевральных пункций, являются значительное смещение сердца, приводящее к быстрому нарастанию сердечной и дыхательной недостаточности, медленное рассасывание экссудата после того как снизилась температура. По показанию – сердечные средства, анальгетики. С учетом аллергического характера большинства серозных плевритов назначают терапию нестероидными противовоспалительными средствами. В комплексном лечении сухих и серозных плевритов применяются физиотерапия, витаминотерапия, лечебная гимнастика в период реконвалесценции.

Прогноз. При сухих и серозных плевритах прогноз вполне благоприятный.

Плевральные спайки после перенесенного плеврита могут сохраняться и требуют общеукрепляющего, санаторно-курортного лечения, применения лечебной физкультуры. Прогноз при гнойных плевритах зависит от эффективности терапии основного заболевания.

ЛЕКЦИЯ 11. Хронический бронхит. Лечение и профилактика

1. Симптоматическое лечение

2. Физиологическое лечение

3. Лечение вне обострения. Профилактика. Диспансеризация

1. Симптоматическое лечение. При выраженной бронхиальной обструкции назначаются бронхоспазмолитики (эуфиллин, беротек, беродуал, атровент) в средних терапевтических дозах, ингаляторно – глюкокортикоиды (бекотид, ингакорт, флексотид).

В тяжелых случаях – системные глюкокортикоиды (преднизолон – 15–20 мг в сутки).

Терапия глюкокортикостероидами применяется при неэффективности максимальных доз базисных препаратов и при положительном результате от применения глюкокортикостероидов в анамнезе или от пробного курса таблетированных препаратов (преднизолон из расчета 0,4–0,6 мг/кг в течение 2–4 недель). Эффективность пробного курса глюкокортикостероидов оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10 % от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте от применения глюкокортикостероидов необходимо у таких пациентов их включение в базисную терапию.

Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов и лишь при их неэффективности – перевод пациента на прием таблетированных глюкокортикостероидов. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных глюкокортикостероидов (стероидная миопатия, стероидные язвы желудочно-кишечного тракта, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.), в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.

2. Физиотерапевтическое лечение:

– массаж грудной клетки;

– ингаляции с бронхолитиками;

– лечебная физкультура.

3. Лечение вне обострения

Легкое течение:

– закаливание, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение;

– ликвидация очагов инфекции.

Средней тяжести и тяжелое течение:

1) снижение легочной гипертензии;

2) улучшение проходимости бронхов:

а) улучшение дренажа бронхов (отхаркивающие средства, протеолитические ферменты, дренаж положением);

б) воздействие на бронхоспазм (симпатомиметики, эуфиллин, кортикостероиды);

3) борьба с правожелудочковой недостаточностью.

Профилактика хронического бронхита включает мероприятия по устранению профессиональных вредностей, улучшению экологической обстановки дома и на работе. Меры по предупреждению рецидива хронического бронхита предполагают закаливание организма, предупреждение возникновения вирусной инфекции (прием аскорбиновой кислоты, дибазола, ремантадина, интерферона).

Диспансеризация:

– проводится подростковым терапевтом – осмотры 4 раза в год в поликлинике;

– санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии, в сухое время года – на Южном берегу Крыма или в условиях Среднегорья (Кисловодск, Теберда).

ЛЕКЦИЯ 12. Бронхиальная астма. Определение и этиология

1. Определение

2. Этиология бронхиальной астмы

1. Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом, или при отсутствии таковых симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка). Указанные симптомы сопровождаются обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты.

Бронхиальную астму рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Болезнь характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов.

Бронхиальная астма относится к болезням с наследственной предрасположенностью и, как правило, развивается у людей, в семейном анамнезе которых отмечаются больные с аллергическими заболеваниями. У некоторых больных при кажущемся отсутствии семейной предрасположенности, возможно, имеются родственники, у которых отмечались хрипы в легких, ошибочно диагностированные как хронический бронхит или эмфизема легких.

2. Этиология бронхиальной астмы