О. Клешнина - Остеохондроз Страница 6

Поэтому больному с цервикалгией нельзя носить скользкую обувь, резко оборачиваться на оклик знакомого, сидеть в однообразной позе, например во время двухсерийного фильма. Следует менять положение головы при управлении автомобилем на трассе, подъезжать к перекрестку со второстепенной дорогой не спеша, чтобы спокойно посмотреть в обе стороны. Последнее относится и к пешеходам с патологией шеи при переходе улицы.

При работе за столом под подбородок должна регулярно подставляться рука. Недопустимы круговые движения головой, «разминания» шеи. Следует не скупиться на примеры при разговоре с больным. Больной усвоит режим только после приведения конкретных примеров. Пациент должен знать, что все указанные черты режима должны на первых порах соблюдаться сознательно и затем войти в привычку, иначе любые медикаментозные и физиотерапевтические воздействия будут бесполезны. Видимо, не следует скрывать от больного, что вылечить дистрофический процесс невозможно, что и не требуется, так как его компенсация за счет двигательного режима обеспечивает ремиссию – фактическое выздоровление, которое во многом зависит от самого пациента.

В отдельных случаях иммобилизация пораженного отдела позвоночника может проводиться с помощью воротника Шанца. Такой воротник исключает нежелательные движения и обеспечивает покой поврежденному диску, травмированным и отечным тканям. Одновременно он как бы берет на себя функцию напряжения паравертебральных мышц – начинает расслабляться мышечный воротник, порочный круг разрывается.

Если имеет место периартроз, целесообразны блокады капсул межпозвонковых суставов 2 %-ым раствором новокаина (2,0 новокаина + 0,25 эмульсии гидрокортизона). Аппликации ДМСО с новокаином эффективны на этапе стационарном и регрессирования, в случае когда имеет место нейроостеофиброз шейных структур. На этапе регрессирования показаны массаж, ЛФК – лечебно-физкультурный комплекс (осторожно, без рывковых смещений шеи).

Описанный шейный симптомокомплекс относится к синдромам вертебральным. Церебральные же, спинальные, некторальные и бразиальные определяют как экстравертебральные или вертеброгенные экстравертебральные синдромы. Они могут быть компрессионными, рефлекторными или миоадаптивными (постуральными и викарными). Симптоматика может быть и сочетанной. Компрессивные синдромы делятся на корешковые, спинальные и сосудисто-невральные, или «туппельные». Рефлекторные – на мышечно-тонические, нейродистрофические и нейрососудистые. Миоадаптивные викарные синдромы возникают при перетруживании относительно здоровых мышц, когда они берут на себя неадекватную функцию пораженных. В клинике шейной экстравертебральной патологии чаще встречаются рефлекторные синдромы.

Плечелопаточный периатроз

Ортоградное положение человека требует чрезмерных нагрузок на многие отделы опорно-двигательного аппарата – не только на позвоночник. Это положение определило и ряд функционально-анатомических особенностей плечевого сустава. Он является наиболее подвижным по сравнению с другими суставами организма. Отсюда и своеобразие патологии этой области тела.

Развивающиеся в периартикулярных тканях плечевого сустава возрастные денегеративные изменения форсируются вследствие выраженности и своеобразия нагрузок, падающих на этот сустав и сопровождающихся нередко микро– и макротравмами. Возникающие рефлекторные мышечно-тонические реакции в мышцах, фиксирующих сустав и присоединяющиеся реактивные изменения в указанных фиброзных и мышечных тканях, – все эти изменения клинически проявляются как плечелопаточный периартроз.

Плечевой сустав – это самое свободное из всех сочленений человеческого тела, так как поверхность головки плеча и поверхность сочленовой ямки лопатки значительно различаются по величине. Капсула же очень просторна и не напряжена. Она сама по себе весьма тонка, но почти везде подкрепляется вплетаемыми в себя волокнами сухожилий ряда мышц. Над капсулой сустава расположены отростки лопатки: снаружи – акромиальный, спереди – клювовидный. Между этими отростками над капсулой сустава натянута клювоакромиальная связка, которая вместе с указанными отростками образует как бы крышу над капсулой плечевого сустава. Пределы этой крыши расширяются нижней поверхностью дельтовидной мышцы.

Таким образом, имеются два слоя анатомических образований: сверху – дельтовидная мышца, акромион – клювовидный отросток и связка; снизу – капсула сустава и бугорки плеча. Между этими двумя слоями, как и между всякими другими подвижными анатомическими образованиями, существует слизистая сумка. Чтобы понять генез болевых и контрактурных феноменов при плечелопаточном периартрозе, следует рассмотреть анатомические отношения, складывающиеся при отведении руки в сторону и поднятии ее кверху. При этом большой бугорок и соответствующий участок капсулы сустава подходят под акромион и клювоакромиальную связку. Неизбежно должно возникнуть трение участка капсулы об акромион и клювоакромиальную связку. Это сдавление и трение умеряются субакромиальной сумкой, при патологии которой может возникнуть дефект капсулы.

Вторым чрезвычайно важным фактором, делающим возможным беспрепятственное отведение руки, поднятие ее кверху и предотвращающим удар бугорка плеча об акромион, является действие надостной мышцы. Она приближает головку плеча к суставной впадине лопатки, создавая точку опоры (вращения) для головки плеча. Только после этого дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтали. Дальнейшее движение руки вверх обеспечивается уже за счет лопатки. Приведение плеча обеспечивается большой круглой и большой грудной мышцей. Сухожилия мышц, фиксирующих плечевой сустав, вплетаются в его капсулу, причем иннервация капсулы обеспечивается теми же источниками, из которых иннервируются и указанные мышцы. Нервы плечевого сустава отходят от надлопаточного (СV – СVI) и подмышечного (СV – СVII) нервов – оба из плечевого сплетения. Артериальные ветви сустава происходят из передних и задних циркумферентных артерий плеча.

Возрастные изменения капсулы плечевого сустава начинаются обычно после 40 лет. Они сводятся к ее истончению, разволокнению с образованием щелей, особенно у большого бугорка плеча, к отложению извести в ней, деформирующим изменениям на площадках акромиального, клювовидного отростка и большого бугорка плечевой кости. Наружная стенка субакромиальной сумки, покрывающая нижнюю поверхность акромиального отростка и клюво-акромиальную связку, бывает стертой и даже сама связка в нижней своей поверхности – разволокненной. В капсуле наступает набухание коллагеновых волокон, их разволокнение, а затем истончение и гиалиноз с последующим некрозом, обызвествлением. Бывает и отложение солей. Чаще других начинает поражаться сухожилие надостной мышцы.

В клинике доминирующими оказываются болевые симптомы:

– боли спонтанные, чаще ночные, при лежании на больной стороне, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие в шею, в руку;

– боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину, за голову;

– болезненные зоны при ощупывании, в особенности в отводящих (большой круглой и большой грудной) мышцах.

Болевой синдром может возникнуть остро, например при неловком движении, после травмы, но чаще развивается постепенно. Боли ноющего или острого характера из области плечевого сустава иррадиируют в руку или в шею. Отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.

Второй важный симптом – контрактуры в области сустава. Затруднены не все движения в суставе. Если движения в сторону ограничены, то маятникообразные движения плеча в пределах 40° всегда остаются свободными. Отведение причиняет резкую боль. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки (в норме лопатка начинает вращательное движение – отведение – вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°). Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена.

Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности плеча (межбугорковая ветвь подкрыльцового нерва проходит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы).

В области кисти отмечается изменение кожной температуры, а иногда припухлость и цианоз. Рентгенографические симптомы выявляются не всегда. Иногда обнаруживается декальцинация в смежном с суставом участке кости, просветление большого бугра плечевой кости. Отмечаются и симптомы деформирующего артроза: шипы на площадке большого бугра, склероз краевых частей бугра, склероз подхрящевого слоя в области суставной впадины: «симптом кольца вместо полукольца».