Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна Страница 60

2500 мг

Метофрмин продлённого действия

Повышает чувствительность к инсулину

2000 мг

Росиглитазон

Повышает чувствительность к инсулину

8 мг

Пиоглитазон

Повышает чувствительность к инсулину

45 мг

R- альфа липоевая кислота с биотином

Инсулиноподобный

1800 мг

Масло примулы вечерней

Усилитель действия инсулиноподобных препаратов, применяется на каждые 300 мг АЛК

3000 мг

Вызывают ли эти препараты гипогликемию?

Применение препаратов сульфонилмочевины и более новых препаратов глитазона может привести к опасно низким сахарам крови, и это одна из причин, по которым я их никогда не прописываю. Однако, это вероятно лишь в весьма небольшой степени при применении препаратов, повышающих чувствительность к инсулину и инсулиноподобных препаратов, описанных выше. Ни одни из них не влияет на поджелудочную, которая ещё может вырабатывать свой инсулин. Если ваш сахар упадёт слишком низко, скорее всего ваше тело просто перестанет вырабатывать свой собственный инсулин. Препараты сульфонилмочевины и им подобные, с другой стороны, стимулируют выработку инсулина, нужно это или нет, что может вызвать гипогликемию.

Хотя производитель и специальная литература в один голос сообщают, что метформин не вызывает гипогликемию, у меня был пациент, у которого это состояние возникало. У неё было очень сильное ожирение, но при этом диабет в очень лёгкой форме, и я прописывал ей метформин для снижения инсулинрезистентности в целях снижения веса. При применении метформина сахар крови у неё снижался, но не до опасных величин (примерно до 3,4 ммоль/л).

Таким образом, небольшой риск возникновения гипогликемии при применении инсулиноподобных препаратов и препаратов, повышающих чувствительность к инсулину есть, но он не сравним с риском при применении препаратов сульфонилмочевины и ему подобных. Одно важное замечание: ваше тело не сможет «выключить» экзогенный инсулин, поэтому, если вы принимаете инсулин вместе с вышеупомянутыми лекарствами, то возникновение гипогликемии вполне возможно.

Что делать. если эти препараты не приводят в норму сахар крови?

Если применение этих препаратов не приводит сахар крови в норму полностью, значит скорее всего, что-то не так с рационом питания или планом физических упражнений. Наиболее вероятной причиной постоянного повышенного сахара крови является недостаточно контролируемое углеводное содержание вашей диеты. Таким образом, ваш первый шаг – проверить ещё раз, не здесь ли корень проблемы. У многих моих пациентов основная проблема - тяга к углеводам. Если в вашем случае это тоже так, я рекомендую вам перечитать главу 13 и рассмотреть возможность применения одной из техник, в ней описанных. Если причина не в диете, то следующим шагом вне зависимости от того, насколько вы тучны или не готовы к физическим упражнениям, будет попытка начать интенсивные физические упражнения. Если и это не поможет, то определённо следует начать использовать инсулин.

Также следует помнить, что инфекции и другие заболевания могут серьёзно подорвать ваши усилия, направленные на нормализацию сахара крови. Если сахар крови всё ещё не в норме даже при использовании инсулина, вам следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом на предмет обнаружения скрытых инфекций, особенно в ротовой полости.

Недостатки инсулиноподобных препаратов и препаратов, повышающих чувствительность к инсулину.

Хотя вышеуказанные препараты являются одними из самых лучших средств для поддержания в норме сахара крови, у них также есть недостатки.

Применение АЛК уменьшает запасы в теле биотина – вещества, которое помогает в усвоении белка и ряда других питательных веществ. Таким образом, если только вы не применяете АЛК с биотином (торговая марка Insulow в США), вам следует принимать биотин отдельно. Теоретически, доза биотина должна составлять 15 от дозы АЛК, т.е. на 1800 мг АЛК следует принять 18 мг биотина. Большинство моих пациентов не принимают более 15 мг в день, и у них никаких видимых негативных эффектов от этого не наблюдается.

Метформин имеет очень слабо выраженные побочные эффекты за исключением влияния на ЖКТ – тошноты, рвоты, диареи, несильных болей в желудке у примерно трети людей, кто применял обычный метформин, а не продлённого действия. Большинство пациентов, однако замечают, что побочные эффекты сильно уменьшаются, когда происходит привыкание к лекарству. Очень немногие пациенты не переносят это лекарство совсем (некоторые пациенты, особенно страдающие ожирением, которые стремятся снизить свой вес и чему помогает метформин, игнорируют любые неприятности, которые доставляет метформин ЖКТ на начальном этапе и используют антациды такие как Pepcid и Тагамет для облегчения. Другие пациенты, у которых симптомы относительно несильные, предпочитают перетерпеть период привыкания только лишь, чтобы не останавливать лечение). В очень редких случаях бывает так, что диарея продолжается в течение долгого времени после начала применения лекарства. Она проходит после отмены лекарства. Я не наблюдал побочных эффектов со стороны ЖКТ от применения тиазолидиндионов или метформина продлённого действия.

Предшественник метформина, фенформин, связывался в 1950-е годы с потенциально опасным для жизни состоянием, называемым лактоацидоз. Оно возникало у небольшого количества пациентов, которые уже страдали от сердечной недостаточности или сильных нарушений в работе почек или печени. Хотя мне встречалось в литературе всего несколько упоминаний о случаях лактоацидоза, связанного с метформином, FDA предостерегает от использования его у пациентов с такими заболеваниями. Было также обнаружено, что метформин снижает содержание витамина В12 в организме примерно у трети пациентов. Этот эффект можно скомпенсировать применением добавок кальция.

В настоящее время в США доступно 2 вида тиазолидиндионов, которые могут вызвать небольшие проблемы. Пиоглитазон удаляется из кровотока печенью с использованием того же энзима, что используется и для удаления многих других лекарств. Конкуренция за этот энзим может привести к потенциально опасно большой концентрации этих лекарств. Если вы принимает такие лекарства, например, антидепрессанты, антигрибковые препараты, некоторые антибиотики, вероятно, вам следует воздержаться от использования пиоглитазона. Вам нужно внимательно изучить инструкцию по применению препаратов, а также проконсультироваться с врачом.

Росиглитазон, а особенно пиоглитазон могут вызвать незначительную задержку жидкости в теле. Следствием этого является уменьшение количества красных кровяных телец и небольшие отёки в ногах. Также возможно небольшое увеличение веса из-за накопившейся жидкости, не из-за жира. Задержка жидкости в организме была связана с несколькими случаями сердечной недостаточности у людей, принимающих один из этих препаратов совместно с инсулином. Исходя из этого, FDA рекомендует, чтобы дозы этих препаратов не превышали 4 мг и 30 мг в день соответственно для людей, принимающих инсулин. У меня было много пациентов, принимающих эти препараты совместно с инсулином, в некоторых случаях я наблюдал небольшие отёки ног. В этих случаях я сразу же отменял препараты. Также крайне редко, но бывают случаи обратимого поражения печени при применении росиглитазона или пиоглитазона[72]. В исследовании, опубликованном в журнале «Практическая эндокринология» в 2001 году, показано, что у тех, кто применяет росиглитазон, в крови значительно увеличивается уровень триглицеридов, чего не наблюдается у тех, кто использует пиоглитазон. С другой стороны, показано, что пиоглитазон улучшает показатели липидных профилей (ДПНП, ЛПВП и триглицеридов), тогда как росиглитазон может вызывать небольшое ухудшение зрения.

Из-за возможной задержки жидкости в организме ни одно из этих лекарств не ложно использоваться пациентами с серьёзными заболеваниями сердца, лёгких, почек или при сердечной недостаточности.

Обычно я начинаю с назначения росиглитазона, чтобы избежать потенциальной проблемы с удалением из крови печенью других лекарств, которые могут быть выписаны в будущем другими врачами.

Применение сразу нескольких лекарств.

Метформин работает главным образом за счёт снижения резистентности к инсулину в печени. Это также несколько ухудшает всасывание углеводов в кишечнике. Тиазолидиндионы воздействуют на мышцы и жир, и в меньшей степени на печень. Таким образом, если метформин не полностью нормализует сахар, имеет смысл добавить один из тиазолидиндионов и наоборот. Т.к. и росиглитазон, и пиоглитазон имеют одинаковые действующие механизмы, не имеет смысла применять оба препарата сразу. FDA рекомендует не превышать дозу в 30 мг пиоглитазона в сутки при при1ме совместно с метформином.