Елена Банькова - Мастопатия и гинекомастия Страница 8

В зависимости от гистологического строения выделяют варианты фиброаденом:

– периканаликулярная;

– интраканаликулярная;

– смешанная;

– ювенильная.

Периканаликулярная фиброаденома (51 %) четко отграничена от окружающих тканей, имеет однородное строение. На рентгенограммах она более плотная по сравнению с другими разновидностями фиброаденом. Часто подвергается инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением кальцинатов.

Периканаликулярные фиброаденомы у 60 % женщин преобладают в возрасте до 45 лет, интраканаликулярные – у 67 % женщин старше 45 лет.

Для интраканаликулярных (47 %) и смешанных (2 %) фиброаденом более характерны дольчатое строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла. При смешанных фиброаденомах присутствуют признаки пери- и интраканаликулярных фиброаденом.

На маммограммах фиброаденома представляет собой образование округлой, овальной формы, реже – дольчатого строения с четким ровным контуром. Плотность ее выше или сравнима с плотностью ткани молочной железы.

Часто встречается типичный кальциноз по типу «поп-корна», который начинается с периферии и постепенно полностью занимает всю ткань фиброаденомы.

Сложности возникают при атипичных маммографических проявлениях фиброаденом, которые имитируют РМЖ. Они имеют неправильную форму, нечеткие границы и включения микрокальцинатов.

В большинстве случаев на сонограмме фиброаденома выглядит как гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием, с симметричными боковыми акустическими тенями.

В половине случаев фиброаденома имеет дольчатое строение, неоднородную эхогенность, наличие жидкостных полостей и кальцинатов. Дополнительные диагностические сведения дает допплерсонография.

Для интраканаликулярных фиброаденом характерен большой процент васкуляризации (33,4 %), а периканаликулярные фиброаденомы аваскулярны (визуализируются только огибающие сосуды). Вероятность малигнизации фиброаденом составляет 0,5–1,0 % случаев. Это зависит от гистологического строения фиброаденомы. Интраканаликулярные фиброаденомы малигнизируются в 2–7,5 раза чаще.

Диагностика фиброаденомы cкладывается из клинических методов исследования (пальпация) и инструментальных (УЗИ и маммография).

Фиброаденома имеет характерные признаки по данным УЗИ (рис. 10): четкие, ровные края, соотношение высота/ширина менее 1, гомогенная структура (наблюдается увеличение гомогенности при компрессии).

Рис. 10. Фиброаденома по данным УЗИ

Компрессия не влияет на внутреннюю эхоструктуру и может приводить к изменению формы (к уплощению изображения опухоли).

Поскольку чаще всего фиброаденомы наблюдаются у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин фиброаденома на маммограммах предстает как одиночное, равномерной плотности образование, несколько плотнее окружающей ткани. Как все доброкачественные образования, она не нарушает структуру ткани железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться и тогда четко определяется на маммограммах. Обызвествление начинается обычно с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерным является наличие крупных кальцинатов, имеющих форму «воздушной кукурузы» («поп-корна»).

При проведении тонкоигольной биопсии в цитологическом материале обычно клеток мало, определяются голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, однако это не имеет прогностического значения. Точность цитологической диагностики колеблется от 40 до 80 % и зависит от размеров образования, его гистологического строения и вида пункционной биопсии.

УЗИ позволяет отличить фиброаденому от кистозных образований. Помимо выявленных клинически при маммографии могут быть обнаружены непальпируемые фиброаденомы (33,3 % от всех фиброаденом и 9,9 % от всех непальпируемых образовний в молочной железе). Лечение фиброаденомы, как правило, хирургическое.

При выявленных на УЗИ или маммограммах фиброаденомах небольших размеров, располагающихся в глубине тканей, или при множественных фиброаденомах допускается динамическое наблюдение за пациентками только при наличии морфологического подтверждения диагноза. «Спешки» в оперативном лечении нет – операцию можно провести во время каникул (для студенток), отпуска и т. п.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции (рис. 11) следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы.

Рис. 11. Рубец после удаления фиброаденомы

Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При ее удалении одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным, фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

При этом в зависимости от размеров опухоли и числа фиброаденом могут применяться два вида вмешательств:

1) секторальная резекция. Операция заключается в иссечении участка молочной железы в виде сектора (по форме напоминает кусок пирога);

2) энуклеация фиброаденомы (вылущивание). При этом удаляется только сама опухоль.

Обе операции проводятся как под общим наркозом, так и под местной анестезией. В случае небольшого размера фиброаденомы (менее 2 см), а также при фиброаденоматозе и мелких множественных фиброаденомах, не имеющих тенденции к увеличению и росту, разрешается наблюдательная тактика в группе пациенток до 25 лет и, на наш взгляд, целесообразна активная хирургическая тактика по отношению к пациенткам старше 40 лет. Однако при этом необходимо регулярное наблюдение у врача и подтверждение характера изменений в тканях молочной железы с помощью биопсии.

Приводим наблюдение. Пациентка Л. А. Стадник, 1958 г. р. (история болезни № 3171). Поступила в отделение онкомаммологии 02.03.2011 г. с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Из анамнеза установлено, что опухоль заметила в 2007 году, за медицинской помощью не обращалась, обратилась в настоящее время и госпитализирована. При осмотре: всю правую молочную железу занимает опухоль до 22 x 30 см, с кожей и ареолой не связана, подвижная, безболезненная (рис. 12).

Рис. 12. Правая молочная железа значительно больше левой, сосок смещен вверх, виден выраженный венозный рисунок

Проведено дообследование: пункция опухоли молочной железы, цитологическое исследование № 10573/11 от 21.02.2011 г. Цитологическая картина может соответствовать фиброаденоме или филлоидной опухоли (рис. 13).

Рис. 13. При DR-маммографии от 24.02.2011 г.: справа почти всю молочную железу занимает опухоль с бугристыми контурами. В правой подмышечной области визуализируются рентгенплотные лимфоузлы до 0,9 см. Заключение: опухоль (филлоидная) правой молочной железы

9.03.2011 г. операция – ампутация правой молочной железы с лимфоаденэктомией 1–2-го уровней (рис. 14–15).

Рис. 14. Макропрепарат удаленной опухоли, размеры 25 x 26 x 24 см, в капсуле, плотноэластичная, дольчатая

Рис. 15. Макропрепарат удаленной опухоли на разрезе: многоузловая, дольчатая, белесоватого цвета, мягкоэластичная

Микроскопически № 69775-808 от 16.03.2011 г.: доброкачественная филлоидная фиброаденома, массой 997 грамм. Все лимфоузлы без опухолевого роста.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома на разрезе напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Для опухоли характерен быстрый рост, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень больших размеров. При больших размерах опухоли видны истончение и синюшность кожи над опухолью. Опухоль не имеет собственной капсулы. В 2,5–5,4 % случаев от всех выявленных фиброаденом определяется листовидная, которая возникает из внутрипротоковой фиброаденомы в относительно молодом возрасте.

Встречается редко – до 0,3 %, но в 20–25 % случаев может наблюдаться ее злокачественное перерождение, в 15 % – метастазирование и в 33 % случаев возможны рецидивы после хирургического лечения (О. И. Гуменюк, Ю. В Черненков, 2011). По имеющимся данным (W. L. Donegan, 1995), перерождение в саркому отмечено примерно в 10 % случаев. По данным американских исследователей, филлоидные опухоли у молодых женщин не более агрессивны, чем у пожилых.