Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии Страница 9

• изменение частоты дыхания (в норме около 40 в минуту у новорожденного и 12 – у взрослого), глубины (в норме около 7 мл/кг массы тела) и ритма дыхания; дыхание может быть редким – брадипноэ (например, при ЧМТ, коме, отравлении и пр.), частым (тахипноэ) и поверхностным (например, после травмы, при боли и пр.) или патологическим (типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля);

• участие в дыхании вспомогательных мышц (втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа);

• цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который свидетельствует о выраженной гипоксемии и появляется лишь при наличии 5 г % и более восстановленного гемоглобина (т. е. в норме это составит 1/3 всего гемоглобина!), при выраженной анемии, а также при отравлении СО цианоз может отсутствовать;

• потливость, особенно при гиперкапнии;

• изменение пульса: тахикардия, брадикардия и при более выраженных нарушениях – аритмия;

• изменение АД: гипертензия, а при тяжелой ОДН – гипотензия;

• симптомы нарушения кровообращения и микроциркуляции (т. е. косвенные признаки нарушения транспорта газов кровью): симптом «белого пятна», снижение диуреза, понижение температуры кистей и стоп, набухание или спадение периферических вен;

• изменение сознания от эйфории до комы в зависимости от степени выраженности гипоксии.

Следует иметь в виду, что некоторые клинические симптомы могут быть у больных без нарушения дыхания (тахипноэ при истерии, лихорадке, боли и пр.) и, напротив, отсутствовать при наличии ОДН (отсутствие цианоза при отравлении СО и цианидами).

(!) Характер и степень нарушения газообмена можно более точно определить на основании наиболее информативных показателей лабораторно-функционального обследования и мониторинга (табл. 3.1).

Система экспресс-диагностики нарушений газообмена должна предусматривать:

1) ориентировочнуюоценкунарушенийнаоснованиианамнеза заболевания и клинических признаков (такая оценка должна быть лишь в первые минуты поступления больного в ОАРИТ, чтобы срочно предпринять соответствующие лечебные меры);

2) дифференцированную диагностику с использованием возможностей отделения лабораторной и функциональной диагностики с целью окончательного определения этапа, степени и патогенеза нарушений на основе наиболее информативных показателей;

3) инженерно-техническое обеспечение технических средств, используемых при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, метрологическое обеспечение средств измерений, т. е. строгое соблюдение медсестрой методики забора крови (прочего материала) на исследование и отправки его в лабораторию, проведение соответствующей метрологической поверки и проверки средств измерений, соблюдение лаборантами методики метрологической проверки приборов.

Таблица 3.1

Наиболее информативные показатели и методы для установления этапа нарушенного газообмена

*Методы исследования:1 – капнография; 2 – пульсоксиметрия; 3 – полярография крови (прибор типа «микро-Аструпа»); 4 – гемоглобинометрия; 5 – интегральная реография сердца; 6 – волюмоспирометрия; 7 – определение концентрации О2 в дыхательной смеси.

Основные принципы дыхательной терапии

Организационными основами респираторной терапии являются: обучение сотрудников ОАРИТ и обеспечение круглосуточного дежурства квалифицированного медперсонала, наличие специального оснащения для размещения больных, экспресс-диагностики и лечения, отбор больных, осмысленное индивидуальное обслуживание.

Основными принципами дыхательной терапии являются:

• ориентировочная оценка нарушений газообмена и раннее оказание неотложной респираторной помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ и др.);

• определение этапа и степени нарушения газообмена, причины и патогенеза (главных патофизиологических механизмов) ОДН; свободную проходимость дыхательных

• устранение причины и главных механизмов нарушения дыхания;

• комплексная респираторная терапия с лечением нозологической формы болезни;

• общетерапевтический уход;

• устранение патологии других органов и систем;

• активное участие больных в их лечении.

С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:

1) обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение О2;

2) поддержать путей;

3) предупредить и (или) устранить нарушения вентиляции, легочного кровотока и диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану;

4) улучшить функцию дыхательных мышц и податливость легких – грудной клетки;

5) восстановить адекватный транспорт О2 от легких до тканейиСО2 от тканей до легких путем улучшения сократительной способности сердца, восстановления адекватного ОЦК, тонуса сосудов и дыхательной функции крови;

6) улучшить микроциркуляцию и окислительно-восстановительные процессы в клетках, в митохондриях;

7) оптимизировать центральную регуляцию дыхания.

Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации кислорода

При наличии гипоксемии очень важно поддержать во вдыхаемой смеси оптимальную концентрацию О2, используя различные методы кислородотерапии: ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску, дыхание под положительным давлением, ВВЛ с поддержкой давлением или потоком. При ингаляции 4 – 5 л/мин кислорода через носоглоточные катетеры концентрация его во вдыхаемой смеси (FIO2) достигает 30 – 40 %, при ингаляции через маску – до 100 %. Если гипоксемия при этом не устраняется, необходимо для больного при самостоятельном дыхании создать активный газоток кислорода на вдохе и давления в конце выдоха (например, при выдохе через трубку, вставленную в банку с водой, или регулированием клапана ПДКВ – PEEP (положительного давления в конце выдоха) аппарата ИВЛ. При отсутствии эффекта необходима вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

Поддержание проходимости дыхательных путей

Методика поддержания проходимости дыхательных путей зависит от причин их нарушения:

1) при западении языка (потеря сознания вследствие синкопы, интоксикационные комы, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ), кровоизлияние в мозг и пр.) надо начинать с тройного приема (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот) и введения воздуховода;

2) при открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттисе, заглоточном абсцессе методом выбора может быть трахеотомия с помощью специального трахеотома или коникотомия;

3) при обструкции дыхательных путей инородным телом в условиях сохраненного сознания следует сделать 3 – 4 коротких и достаточно мощных удара по межлопаточной области или сзади обхватить пациента на уровне средних ребер и толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот. Если пациент без сознания, применяют прием Геймлиха – делают сложенными ладонями на эпигастральную область несколько энергичных толчков;

4) при аллергической форме отека в области голосовой щели применяют антигистаминные препараты и глюкокортикоиды;

5) при нарушении проходимости дыхательных путей мокротой используют муколитики (ацетилцистеин) и глюкокортикоиды, проводят санацию трахеи и бронхов;

6) при аспирации рвотных масс следует придать пациенту дренажное положение, произвести интубацию трахеи, аспирировать содержимое трахеи и бронхов через введенный в просвет трубки катетер, ввести в эндотрахеальную трубку 50 – 60 мл изотонического раствора натрия хлорида и удалить с помощью отсоса, ввести 100 – 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона;

7) при длительном нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая ЧМТ, инсульт и пр.) необходима трахеостомия и качественный уход за трахеостомой и трахеобронхиальным деревом.

Повязка, трахеостомическая рана и прилегающая к ней область должны находиться под сестринским наблюдением. Повязка меняется в случае еe загрязнения, но не реже одного раза в сутки. При перевязке осматривается и обрабатывается рана. Своевременно при накоплении удаляется секрет, промывается трахеостома. При этом необходимо строго соблюдать требования асептики (мытьe или гигиеническая антисептика рук, использование стерильных перчаток, использование отсасывающих катетеров однократного применения, использование стерильных жидкостей для орошения и пр.). Предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключeн в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединeн к адаптеру эндотрахеальной трубки через специальный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, а затем извлекают его, не прикасаясь к нему, через клапан в трубке. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки.