Наталия Дзеружинская - Основы психофармакотерапии: пособие для врачей Страница 9

4. Новые препараты нуждаются в изучении и объективной оценке.

5. Выявились новые показания к назначению классических антидепрессантов. Так, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) более эффективны, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА) при атипичных депрессиях и обсессивно – фобических расстройствах, а ТЦА при паническом расстройстве.

6. С введением МКБ-10 изменилась классификация депрессий, и введены новые диагностические категории – дистимия, атипичная депрессия, большой депрессивный эпизод, сезонные депрессии, депрессивное расстройство адаптации.

7. Значительный прогресс достигнут в области изучения механизмов действия антидепресантов и патогенеза депрессий, что позволяет синтезировать препараты с заданными клиническими свойствами.

Таким образом, депрессия по современным представлениям является уже не психиатрической, а общемедицинской проблемой. Депрессия как болезнь сравнима с диабетом или артериальной гипертензией. Около 25 % женщин и 12 % мужчин, по данным ВОЗ, хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод. В общемедицинской практике врачи неохотно говорят о психических проблемах пациентов из‑за объективных и субъективных причин. Выделяются следующие препятствия для распознавания депрессивных расстройств врачами общей практики:

1. социальная стигматизация больных с психическими расстройствами;

2. маскированные (соматизированные) депрессии;

3. коморбидные соматические заболевания;

4. «молчаливое соглашение» между интернистом и пациентом во время беседы избегать темы психического здоровья;

5. ограничение времени для беседы;

6. неадекватность медицинского образования.

Нередко в общемедицинской практике депрессивные больные предъявляют жалобы на утомление, чувство усталости, желудочно – кишечные расстройства (анорексия, потеря веса, расстройства желудка, запоры), головокружение, обмороки, головные боли, тики (Widmer & Cadoret, 1978). Депрессия, маскированная соматическими жалобами, часто встречается у пожилых пациентов, пациентов с низким образовательным уровнем, алекситимией и недостаточным опытом рефлексии. Отсутствие навыков распознавания депрессии врачами общей практики приводит к значительным экономическим издержкам. Пациентам назначаются многочисленные лабораторные и диагностические исследования. Непрямые расходы на депрессивных больных значительно превышают стоимость самого лечения. По опыту экономически развитых стран непрямые расходы составляют более половины всех расходов, тогда как прямые расходы только 28 %. Непрямые расходы при депрессиях включают повышенный риск соматических заболеваний, стоимость госпитализации, увеличение оплаты отпусков по болезни, снижение продуктивности на работе во время депрессивного эпизода.

Таким образом, лечение депрессивных расстройств может быть одним из наиболее важных аспектов работы не только психиатрических, но и общих медицинских учреждений. Приоритетными в терапевтическом процессе являются следующие задачи:

1) редуцирование (купирование) симптомов депрессивного расстройства;

2) восстановление психосоциального статуса и коммуникации;

3) минимизация вероятности ухудшения состояния и рецидива заболевания.

Многочисленные рандомизированные контролируемые клинические испытания показали эффективность лечения антидепрессантами всех форм депрессивных эпизодов, дистимического расстройства, депрессивной фазы биполярного расстройства. За исключением случаев противопоказаний, лечение антидепрессантами является ведущим в терапии умеренных и тяжелых депрессивных и дистимических расстройств.

Следующая классификация антидепрессантов основана на их воздействии на трансмиттеры, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – трициклические антидепрессанты (ТЦА).

2. Тетрациклические антидепрессанты.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

4. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

5. Обратимые ИМАО.

6. Антидепрессанты с другим механизмом действия.

1.3.1 Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) используются около 40 лет и до последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на самые разные нейротрансмиттеры и, следовательно, имеют много побочных эффектов. Это седация, повышение массы тела, сухость во рту, путаница мыслей, сердечные аритмии, снижение артериального давления, задержка мочеиспускания. Побочные эффекты ТЦА затрудняют их использование врачами общей практики. Эти эффекты могут также привести к неадекватному лечению депрессивных больных. ТЦА недороги, и их применяют пациенты с невысоким социально – экономическим статусом. Однако ряд последних исследований показывает, что общая стоимость лечения может быть ниже при использовании более дорогих препаратов с меньшими побочными эффектами. В группу ТЦА входят следующие препараты: амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин. К препаратам нового поколения – «двойным ингибиторам» обратного захвата и серотонина и норадреналина, относится венлафаксин.

Классическим ТЦА является амитриптилин (Amitriptyline). Син.: Амизол, Дамилена малеинат, Триптизол, Эливел. В спектре психотропной активности амитриптилина сочетаются тимоаналептический и седативный эффекты. Препарат применяют для лечения тревожных депрессий. Препарат не используется для лечения депрессии, сопровождающейся выраженной заторможенностью. Противопоказания: лечение ингибиторами МАО и период в течение 2 нед. после их отмены; недавно перенесенный инфаркт миокарда; глаукома; атония мочевого пузыря; гипертрофия предстательной железы; паралитическая непроходимость кишечника; пилоростеноз; хроническая сердечная недостаточность; тяжелая артериальная гипертония; язвенная болезнь желудка и 12 п. к.; беременность и грудное вскармливание; детский возраст до 7 лет. Побочные действия: сонливость, дезориентация, усиление психотических симптомов, экстрапирамидные расстройства (редко), сухость во рту, запоры, желтуха, задержка мочи, расстройства аккомодации, тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, нарушение сердечной проводимости, экстрасистолия, снижение потенции, изменение либидо, гинекомастия, галакторея, аллергические реакции. Меры предосторожности: препарат не следует назначать с ИМАО, после применения последних амитриптилин назначается только через 1–2 нед. Пожилым пациентам препарат назначают в меньших дозах. С осторожностью применяют при ИБС, аритмиях, сердечной недостаточности. Лечение проводят под контролем ЭКГ. Дозы и применение. Внутрь: разовая доза 12,5–75 мг; средняя суточная доза 150–250 мг. При тяжелых депрессиях применяется в/м или в/в по 20–40 мг 3–4 раза в сутки. В общемедицинской практике амитриптилин в настоящее время применяется редко в дозе 25–100 мг/сут. Выпускается в таблетках по 0,025 г., 0,01 г. и в капсулах по 50 мг.

Имипрамин (Imipramine) Син. мелипрамин, тофранил – ингибирует обратный захват нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, серотонина). Главной особенностью психотропного действия имипрамина является сочетание тимоаналептического эффекта со стимулирующим. Препарат выравнивает патологически пониженное настроение, уменьшает чувство тоски, безнадежности, подавленности. Стимулирующие свойства имипрамина выражаются в уменьшении заторможенности, появлении бодрости и активности. Препарат эффективен также при хроническом болевом синдроме и ночном недержании мочи (начиная с 5–го года жизни). Из побочных явлений при терапии имипрамином могут наблюдаться: сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры, потливость, головокружение, головная боль, тремор, тахикардия, задержка мочеиспускания, галакторея, гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция, аллергические реакции, фотосенсибилизация. Реже наблюдаются жажда, зуд. Противопоказания к применению общие для всех ТЦА. Противопоказан при шизофрении, эпилепсии, аденоме предстательной железы, глаукоме. Не совместим с алкоголем, ИМАО. Снижает эффективность фенитоина и бета – адреноблокаторов. Холинолитики, фенотиазины и бензодиазепины повышают седативную и центральную холинолитическую активность. Дозы и применение. При приеме внутрь начальная доза 25–50 мг/сут, средняя суточная доза 150–250 мг/сут. В общемедицинской практике следует начинать прием в дозе с 10 мг/сут. Доза при ночном недержании мочи у детей 3–6 лет 5 мг; 7–12 лет 25 мг на ночь. В/м 75 мг в 3 приема; по достижению эффекта переходят на прием препарата внутрь. У пожилых пациентов оптимальная доза 30–50 мг. При этом необходим контроль артериального давления, ЭКГ, функции печени, почек и картины крови. Выпускается в драже по 25 мг и в ампулах по 2,0 мл 1,25 % раствора.