Наталия Дзеружинская - Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие Страница 9

— пиридоксин («В6») 2.0–4.0 в\м — раздельно с «В1», не ранее чем через несколько часов после «В1», с дальнейшим введением в течение недели ежедневно в дозе 2.0 в\м (удобно чередовать введение витаминов — «В1»-утром, «В6» — вечером);

— аскорбиновая кислота («С») — внутривенно струйно в процессе инфузии или в\м — 2.0–4.0.

5. Применение бензодиазепиновых транквилизаторов в\м (предпочтительно перед началом инфузии для седации больного, т. к. дезинтоксикационная терапия на начальном этапе часто ведет к усилению тревоги и психомоторного возбуждения);

— в отличие от соматогенного делирия требуются большие дозы транквилизаторов, что связано с ускоренным их метаболизмом у больных алкоголизмом;

— особенно большие дозы транквилизаторов требуются у пациентов с высокой толерантностью к алкоголю, у пациентов, злоупотребляющих снотворными препаратами и «Корвалолом» («Валокордином»), при политоксикомании;

— Sol.Phenazepami 0.1 % — 3.0–4.0 в\м — при необходимости возможно повторное введение (не более 10 мл\сут) или Sol.Diazepami 0.5 % — 4.0–6.0 в\м — при необходимости возможно повторное введение (не более 12 мл\сут);

— применять транквилизаторы в высоких дозах можно, только убедившись в отсутствии тяжелой сопутствующей соматической патологии, при которой введение транквилизаторов может привести к ухудшению состояния;

— внутривенное введение транквилизаторов нежелательно (не имеет преимуществ перед внутримышечным, выше риск осложнений);

— транквилизаторы применяются для лечения делирия, а не для медикаментозного связывания больного;

— транквилизаторы применяются до выхода из делирия и в дальнейшем отменяются в связи с риском развития лекарственной зависимости и замедления восстановления функций нервной системы после выхода из делирия;

— для дополнительной седации можно применять фенибут (1–2 таблетки утром и днем, 2–3 таблетки на ночь) и тиаприд (100–800 мг внутрь или 200–600 мг в\м).

6. Применение ноотропов, антигипоксантов и нейропротекторов.

7. При высоком артериальном давлении, тахикардии (симптоматическая артериальная гипертензия и тахикардия — практически постоянные спутники алкогольного делирия и алкогольного абстинентного синдрома, обусловлены гиперкатехоламинемией и симпатикотонией) применение β-блокаторов: пропранолол (анаприлин) — 20–40 мг 2–3 раза в день или метопролол 25–50 мг 2 раза в день, возможно дополнительное применение сульфата магния 25 % (магнезии) -5.0 в\м 1–2 раза в день.

Недопустимо подменять все направления лечения медикаментозной седацией. Применение любых нейролептиков (исключение — тиаприд) нецелесообразно, так как их использование сопряжено с высоким риском осложнений и ухудшает прогноз. Применение димедрола и сходных препаратов для седации недопустимо — они могут значительно утяжелять течение делирия и замедлять выход из него.

При проведении адекватной терапии в большинстве случаев алкогольный делирий купируется в течение 2–3 суток. Благоприятным исходом считается выход из делирия в астенический синдром.

2.4.2 Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий

Осложненный алкогольный делирий — присоединение к алкогольному делирию тяжелого острого соматического заболевания или обострения хронического соматического заболевания. Тяжелопротекающий делирий — алкогольный делирий, протекающий с нарастающим угнетением сознания (отёк мозга) и развитием тяжелых вторичных соматовегетативных и неврологических расстройств.

Признаки утяжеления течения делирия:

• обеднение галлюцинаторной симптоматики без прояснения сознания (т. н. «спутанность»);

• переход в мусситирующий и профессиональный делирий;

• нарастание оглушения, снижение реакции на внешние раздражители;

• психомоторное возбуждение утихает и ограничивается пределами кровати («обирание»);

• появление фебрильной лихорадки;

• дестабилизация гемодинамических показателей;

• появление грубой атаксии, тяжелого тремора туловища и конечностей;

• появление очаговых неврологических симптомов — в первую очередь межъядерной офтальмоплегии;

• появление судорожных припадков

В основе тяжелопротекающего делирия лежит тяжелая дистрофия и массовая гибель нейронов, отёк головного мозга. Важный элемент патогенеза — дефицит тиамина («В1») — общий с острой энцефалопатией Гайе-Вернике. Тяжелопротекающий делирий и энцефалопатия Гайе-Вернике часто рассматриваются как патогенетически связанные состояния. Если на выходе из тяжелопротекающего делирия наблюдаются психоорганический или корсаковский синдром — это означает, что делирий протекал с явлениями энецефалопатии Гайе-Вернике. Если на выходе из тяжелопротекающего делирия наблюдается астенический синдром — делирий протекал без явлений энцефалопатии Гайе-Вернике.

Причины тяжелого течения делирия:

• длительный период алкоголизации с тяжелыми нарушениями питания, резким дефицитом тиамина («В1»);

• употребление суррогатов алкоголя и комбинаций алкоголя с токсическими веществами (карбофос, дихлофос) и лекарствами (димедрол, «корвалол», транквилизаторы, снотворные);

• присоединение соматического заболевания (пневмония, ОРВИ, панкреатит, рожистое воспаление, кишечная инфекция и др.) или травмы (как ЧМТ, так и травмы внечерепной локализации);

• несвоевременное и неправильное лечение (применение нейролептиков и димедрола, недостаточная дезинтоксикационная терапия, недостаточная коррекция электролитных расстройств, лечение без введения тиамина («В1»), введение растворов глюкозы в большом объеме вместо физиологического раствора и без применения тиамина («В1»)).

Принципы лечения тяжёлого делирия:

• — тщательное обследование;

• — тщательная динамическая оценка состояния больного;

• — тщательное последовательное лечение.

Все три составляющих реализуются совместно, не допуская задержки в лечебных мероприятиях в угоду диагностическим процедурам, кроме базового соматического и неврологического обследования.

Особенности терапии:

— интенсивная терапия проводится в полном объеме в условиях реанимационного отделения (поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.);

— ведется активная дезинтоксикационная терапия, в том числе с применением методов экстракорпоральной детоксикации;

— транквилизаторы не применяются или применяются в небольших дозах дробно;

— для умеренной седации (если необходимо) предпочтителен оксибутират натрия; т. к. он обладает антигипоксическими свойствами и его действие непродолжительное (нельзя применять без транквилизаторов при судорожном синдроме, так как понижает судорожный порог (!!!));

— применяются высокие дозы тиамина («В1») (4.0 в\м три раза в день);

— проводится лечение, направленное на уменьшение отека мозга (осмотический диуретик манитол в\в по схеме; дексаметазон 8-16 мг\сут; при необходимости применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции);

— фуросемид применять не рекомендуется, так как он при отеке мозга малоэффективен, но способен усугублять имеющиеся электролитные нарушения;

— мочевина, гипертонический раствор глюкозы категорически противопоказаны (!!!), так как они проникают через гемато-энцефалический барьер и могут вызывать вторичное усиление отека мозга;

— широко применяются антигипоксанты, ноотропы и нейропротекторы;

— при выявлении сопутствующей соматической патологии проводится ее своевременное и адекватное лечение

Следует избегать неоправданной полипрагмазии, назначение каждого лекарственного препарата должно быть обоснованным и проводиться строго по показаниям.

Средства, рекомендуемые для лечения наркологических больных с тяжёлой сопутствующей патологией

Гипертермия:

• искусственное охлаждение кожных покровов, транскраниальная гипотермия;

• кислородотерапия, при неэффективности — ИВЛ;

• коррекция инфузионной терапии (следует добавить 400 мл вводимой жидкости на каждый градус температуры тела выше 37 °C);

• жаропонижающие средства (метамизол натрия, парацетамол);

• антибиотикотерапия, выявление очага воспаления.

Патология ЦНС:

• исключение черепно-мозговой травмы, отёка мозга (ииследование глазного дна, люмбальная пункция, КТ);

• кислородотерапия, гипербарическая оксигенация, мельдоний 10 % р-р по 10,0 мл 1 раз в сутки или мексидол 5 % р-р по 2,0 мл 2–3 раза в сутки;