Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты Страница 9

2. Режущая кромка.

3. Рукоятка.

4. Наковаленка (рис. 17).

Рис. 17. Части долота (остеотома) – объяснение в тексте (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

...

Внимание!

Некоторые конструкции долот и остеотомов имеют шейку между лезвием и рукояткой.

У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 18).

Рис. 18. Различные формы режущей кромки у остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 19).

Рис. 19. Долото с желобоватым (а) и плоским (б) лезвием (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Формы плоского лезвия:

1. Прямоугольное:

– узкое (10–12 мм);

– широкое (20–45 мм).

2. Трапециевидное:

– с широким основанием;

– с узким основанием.

3. Угловое.

Желобоватые лезвия подразделяют в зависимости от ширины рабочей части:

– с широкой рабочей частью (15–20 мм);

– с узкой рабочей частью (4-12 мм) (рис. 20).

Рис. 20. Различные формы лезвий долота или остеотома (по: Крендаль П. Е., Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение, 1974 [1]): а – трапециевидная – с широким основанием, обращенным к кромке лезвия; б – трапециевидная – с относительно узким основанием, обращенным к кромке лезвия; в – трапециевидная – с основанием, обращенным к рукоятке лезвия; г – прямоугольная у плоского лезвия; д – прямоугольная у желобоватого лезвия; е – трапециевидная у желобоватого лезвия.

Лезвие может быть прямым или изогнутым.

...

Внимание!

Радиус дуги изгиба режущей кромки желобоватого долота или остеотома следует учитывать при выполнении фигурных рассечений кости.

Ручки инструмента могут иметь различную конфигурацию:

– уплощенную;

– квадратную;

– круглую:

– шестигранную.

Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.

Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.

...

Внимание!

Для концентрации механической энергии под зону рассечения кости нужно подкладывать валик.

При расположении зоны рассечения между двумя валиками может образоваться зона прогиба с возможным переломом кости.

Ширина рабочей части плоского долота может быть 10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм.

Ширина рабочей части желобоватого долота находится в пределах от 4 до 40 мм (4, 6, 8, 10, 15, 20, 25, 30, 40 мм).

Длина лезвия долота или остеотома обычно 200 мм.

Правила работы с долотом или остеотомом:

1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.

2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.

3. В месте рассечения кости надкостница должна быть обработана по методике, описанной в руководствах по оперативной хирургии.

4. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остотома или долота слабым ударом молотка....

Маленькие хитрости:

Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.

5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:

– лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;

– угол установки лезвия долота определяется целями операции.

6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, плотно при этом прижимая режущую кромку лезвия к кости.

...

Внимание!

При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку ryi\'J,на поверхности кости нужно углубить.

7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.

8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.

9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.

10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.

11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50 ° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины.

...

Маленькие хитрости:

Костный «отщеп» можно производить только между двумя зарубками.

...

Внимание!

Лезвия долота или остеотома при применении не должны тупиться или выкрашиваться. Не должно также образовываться зазубрин.

Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации височной кости и верхнечелюстной пазухи.

Нож-долото (стернотом)

Этот инструмент с комбинированными свойствами используют для рассечения грудины при выполнении внутригрудных операций.

К особенностям конструкции относятся:

1. Наличие на конце своеобразного «клюва» для заведения инструмента под край грудины.

2. Значительная длина и толщина обушка, по которому при стернотомии ударяют молотком.

3. Расположение каплеобразной рукоятки под прямым углом к лезвию.

4. Короткое, широкое и прочное лезвие (рис. 21).

Рис. 21. Нож-долото: 1 – клюв; 2 – обушок; 3 – лезвие; 4 – режущая кромка; 5 – опорная площадка для пальца; 6 – шейка; 7 – рукоятка.

Перед выполнением продольной стернотомии «клюв» ножа-долота заводят за яремную вырезку грудины. При этом нужно строго следить за тем, чтобы «клюв» инструмента находился на уровне задней поверхности грудины.

...

Внимание!

Инструмент нужно подтягивать кпереди за рукоятку, обеспечивая абсолютно плотное прилегание «клюва» к задней поверхности грудины. Несоблюдение этого правила может привести к ятрогенному повреждению органов переднего средостения.

Ударяя хирургическим молотком по обушку ножа-долота и одновременно подтягивая инструмент кпереди, производят стернотомию.

Остеотомия

Остеотомию (osteon – кость, tomia – разрез, рассечение) обычно выполняют с помощью остеотома или долота.

Участок кости под режущей кромкой остеотома в момент удара молотком испытывает значительную нагрузку. Поэтому для предупреждения ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сегмент конечности нужно обязательно подкладывать валик.

...

Внимание!

Провисание участка кости между двумя опорными валиками перед пересечением может привести к перелому кости с образованием острых отломков в момент удара молотком по наковаленке остеотома.

Применение электрической или ультразвуковой пилы для отеотомии требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного повреждения.

Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:

– диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);

– метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся эпиметафизарных переломов).

Остеотомию используют также для ликвидации артрогенных контрактур.

Остеотомия является основным этапом операции при необходимости удлинения или укорочения конечности.

Форма остеотомии может быть различной:

1) линейной(продольной);

2) поперечной;

3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);

4) угловой;

5) дугообразной;

6) Z-образной;

7) фигурной.

При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного вмешательства нужно соблюдать следующие условия:

1. Площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регенерации кости).

2. По окончании операции должна быть обеспечена абсолютная стабильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.

Остеотомию можно производить открытым и закрытым методом.

Остеотомия после выполнения оперативного доступа (открытая остеотомия)

Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тщательного анализа топографо-анатомических особенностей оперативной зоны:

– рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных зон сосудисто-нервных пучков;

– прохождение мышечного слоя незначительной толщины способствует исключению перерастяжения мягких тканей для расширения обзора.