Сиддхартха Мукерджи - Царь всех болезней. Биография рака Страница 20

И в самом деле, радикализм стал ключевым понятием не только во взглядах хирургов на проблему рака, но и в их представлениях о себе самих. Один историк пишет: «Не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро закаменела и превратилась в догму». Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, хирурги попытались снять с себя ответственность за излечение болезни в целом. «Разумеется, правильно проведенная операция по возможности излечит локализованный недуг, и это единственное, за что хирург несет ответственность», — заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может хирург, — это провести технически безупречную операцию, а уж само лечение рака — не его забота.

Это стремление к смелым и агрессивным операциям — «чем радикальнее, тем лучше» — отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х годов. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием «полное удаление содержимого тазовой полости» — столь утомительную и долгую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди процедуры перерыв, чтобы передохнуть. Нью-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож (в честь популярной песенки «Мак-Нож»), как будто они с его любимым инструментом слились в единое существо — этакий своеобразный зловещий кентавр.

Возможность исцеления стала задачей для решения в далеком будущем. «Даже в самом широком смысле, — писал в 1929 году один английский хирург, — мера операбельности зависит от ответа на простой вопрос „Возможно ли удалить пораженные ткани?“, а не на вопрос „Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?“». Зачастую хирурги считали, что им повезло, если пациенты переживали саму операцию. «Старинная арабская пословица гласит, — написала в результате особенно леденящей душу дискуссии о раке желудка группа хирургов, — тот не хирург, кто не зарезал многих больных. Хирурги, оперирующие рак желудка, должны всегда помнить эту пословицу».

Чтобы прийти к такого вот рода логике — клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, — требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е годы маятник раковой хирургии раскачивался между двумя этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на масштабных операциях, искренне считая, будто тем самым уничтожают жуткие симптомы рака. Однако сторонникам радикальной хирургии не хватало формальных доказательств, и по мере того как они поднимались на уединенные вершины своих убеждений, доказательства и формальные научные испытания значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем незначительнее становилась идея подвергать эти операции проверке. В замкнутом круге этой зашоренной логики радикальная хирургия добровольно блуждала почти сто лет.

Блеск и очарование радикальной хирургии настолько слепили глаза, что за этим совершенно терялись успехи и достижения в разработке менее агрессивных хирургических методов и приемов лечения рака. Ученики Холстеда взялись за изобретение новых способов удаления раковых тканей. Каждому из них был «назначен» свой орган. Холстед питал такую уверенность в успехе своей героической программы обучения, что не сомневался: его студенты способны сразиться с раком в любой системе органов и выйти из схватки победителями. В 1897 году, столкнувшись в коридорах больницы Хопкинса с молодым хирургическим резидентом Хью Хэмптоном Янгом, Холстед предложил ему возглавить новое отделение оперативной урологии. Янг возразил, что ничего не смыслит в оперативной урологии. «Знаю, что не смыслите, но мы верим, что вы способны научиться!» — отрезал Холстед и зашагал прочь.

Окрыленный доверием Холстеда, Янг с головой ушел в изучение операций для лечения онкологических заболеваний мочеполовой системы — рака простаты, почек и мочевого пузыря. В 1904 году, взяв в ассистенты самого Холстеда, Янг успешно провел операцию по удалению рака простаты путем вырезания всей предстательной железы. Хотя в традициях Холстеда эта операция получила название «радикальная простатэктомия», по сути она была гораздо консервативнее. Хэмптон не удалял ни мышц, ни лимфатических узлов, ни костей. Он позаимствовал из радикальной хирургии идею удаления всего пораженного органа целиком, однако вовремя остановился и не стал вырезать содержимое всего таза или даже уретру или мочевой пузырь. Модификация этой процедуры до сих пор используется для удаления локализованного рака простаты — и приносит излечение значительной части больных таким раком.

Харви Кушинг, ученик и старший хирургический резидент Холстеда, сосредоточил усилия на мозге. К началу 1900-х годов Кушинг нашел поистине гениальные методы хирургического удаления опухолей мозга, включая знаменитые глиобластомы — опухоли, настолько пронизанные кровеносными сосудами, что в любой миг грозят сильными кровотечениями, — и менингиомы, чехлами обвивающие жизненно важные структуры мозга. Подобно Янгу, Кушинг унаследовал скрупулезную технику Холстеда — «медленное отделение мозга от опухоли, попеременно, немного тут, немного там, оставляя маленькие плоские подушечки из горячей выжатой ваты, чтобы контролировать кровотечение», — но не склонность к радикальной хирургии. И в самом деле, при опухолях мозга радикальная хирургия немыслима: при всем желании в данном случае удалить весь орган нельзя.

В 1933 году в больнице Барнса в Сент-Луисе еще один хирург-новатор, Эвартс Грэхем, провел авангардную операцию по удалению пораженного раком легкого, объединив существующие и применявшиеся ранее методы по удалению легкого при туберкулезе. Грэхем также сохранил дух холстедской хирургии: тщательное удаление пораженного органа целиком и вырезание большого участка вокруг опухоли, чтобы предотвратить местный рецидив. Однако он попытался обойти скрытые на этом пути ловушки. Не поддаваясь искушению вырезать все близлежащие ткани — лимфатические узлы грудной клетки, крупные кровеносные сосуды или соединительно-тканные оболочки вокруг трахеи и пищевода, — он удалил только само легкое, стараясь как можно меньше затрагивать окружающие ткани и органы.

Тем не менее большинство хирургов, завороженных теорией Холстеда и не способных видеть что-либо за ее пределами, сурово осуждали какие бы то ни было попытки нерадикальной хирургии. Хирургическое вмешательство, не ставившее целью начисто вырезать из тела все раковые клетки, презрительно называли «кустарщиной» и «ремесленничеством». Проведение такой «примитивной» операции приравнивали к старому греху «ложной доброты» — греху, который новые поколения хирургов ревностно старались искоренить.

Светящиеся трубки

В рентгене мы обрели исцеление недуга.

Для иллюстрации разрушительной силы рентгеновских лучей давайте вспомним, что почти все первопроходцы в медицинских рентгеновских лабораториях Соединенных Штатов умерли от рака, индуцированного облучением.

В конце октября 1895 года, через несколько месяцев, после того как Холстед в Балтиморе явил миру радикальную мастэктомию, Вильгельм Рентген, лектор Вюрцбургского института в Германии, работал с электронной трубкой — вакуумной трубкой, в которой электроны шли от одного электрода к другому, — как вдруг заметил странное явление. Некая светящаяся энергия, сильная и незримая глазом, легко пронизывала слои затемненного картона и оставляла белое фосфоресцирующее свечение на бариумном экране, случайно оставленном на столе в той же комнате.

Рентген позвал в лабораторию свою жену Анну и поместил ее руку между источником лучей и фотопластинкой. Лучи прошли сквозь руку женщины и оставили на пластинке силуэт костей и металлического обручального кольца — внутренняя анатомия руки предстала на снимке, словно увиденная через магическое стекло. «Я видела свою смерть», — сказала Анна, однако ее муж увидел совсем другое: новую форму излучения, столь мощною, что оно было способно проходить через большинство живых тканей. Рентген назвал эту форму излучения икс-лучами.

Первое время рентгеновские лучи считались побочным излучением, генерируемым электронными трубками. Однако в 1896 году, через несколько месяцев после открытия Рентгена, Анри Беккерель, французский химик, знавший о трудах Рентгена, обнаружил, что определенные природные элементы — например, уран — сами по себе испускают незримые лучи, по свойствам очень похожие на рентгеновские. В Париже друзья Беккереля, молодые ученые Пьер и Мария Кюри, начали прочесывать природный мир в поисках еще более мощного химического источника рентгеновских лучей. Пьер и Мария (тогда еще Склодовская, польская иммигрантка без гроша в кармане, живущая в парижской мансарде) встретились в Сорбонне, их притянуло друг к другу общее увлечение свойствами магнитов. В середине 1880-х годов Пьер Кюри при помощи крошечных кристаллов создал инструмент, который назвал электрометром — для измерения очень малых доз энергии. При помощи этого прибора Мария показала, что даже самую незначительную радиацию, испускаемую урановой рудой, можно измерить количественно. Вооружившись этим новым инструментом для измерения радиоактивности, Мария и Пьер пустились на поиски новых источников рентгеновских лучей. Таким образом, количественные измерения стали двигателем еще одного великого путешествия по миру научных открытий.