Неврозы: клиника, профилактика, лечение - Михаил Ефимович Литвак Страница 10

др., 1987). Начальные суточные дозы: галоперидол – 1,5 мг, феназепам – 1 мг, карбонат лития – 300 мг. Суточная доза разбивалась на два приема – утренний и вечерний. В дальнейшем подбор доз шел в зависимости от соотношения и выраженности эмоциональных и идеаторных компонентов в структуре синдрома. При большей выраженности тревоги и страха увеличивалась доза феназепама и в отдельных случаях доходила до 3,0–4,0 мг в сутки. При большей выраженности идеаторных компонентов доза галоперидола увеличивалась до 4,5 мг в сутки. Доза карбоната лития не изменялась.

При определении времени приема и дозы препарата учитывалась также и суточная выраженность того или иного симптома. Так, если у больного в утренние часы преобладали обессии или двигательные нарушения, а в вечернее время – тревога, 75% дозы галоперидола он принимал в утренние часы, а 25% – в вечерние. Дозы феназепама в данном случае назначались в обратном соотношении. Если при этом наблюдались нарушения сна, а применение феназепама оказывалось недостаточным, часть его дозы заменялась соответствующей дозой других бензодиазепинов, которые на данного больного оказывали снотворное действие (например, радедора). Если предвиделась психотравмирующая ситуация, за час до нее назначался дополнительный прием триады.

Подбор дозы зависел и от индивидуальной переносимости препарата. Если начальная суточная доза галоперидола – 1,5 мг – вызывала нейролептические явления, ее уменьшали до 0,75 мг, а иногда до 0,375 мг. Таким же образом регулировалась и доза феназепама. Она уменьшалась, если возникали затруднения в интеллектуальной деятельности или вялость.

Продолжительность фармакотерапии была обусловлена скоростью и полнотой редукции психопатологического синдрома и составляла в успешных случаях 10–45 дней. Если полной редукции синдрома не наступало, то проводилась длительная (6–8 месяцев) поддерживающая терапия.

На сроки лечения влияли результаты личностной коррекции при проведении психотерапевтического лечения. По мере увеличения активности больного, перестройки его системы отношений и овладения им навыками адаптивного поведения дозы фармакологических препаратов постепенно уменьшались. Затем в зависимости от состояния пропускался один прием, и наконец происходила полная отмена препаратов. Если после этого симптоматика рецидивировала, вновь возвращались к приему триады.

Больных обучали самостоятельно подбирать дозы препаратов и определять сроки лечения, в затруднительных случаях они консультировались с лечащим врачом. Общий принцип был такой: «Помнишь, что болен, – должен лечиться». При улучшении состояния нарастала творческая активность больного, и он в процессе деятельности забывал принимать лекарства. Пропустив несколько приемов, больной самостоятельно прекращал лечение.

При выраженности депрессивной симптоматики дополнительно назначались антидепрессанты. Доза их подбиралась индивидуально. В реабилитационном периоде при успешной личностной коррекции, когда еще сохранялись невротические, как правило, астенические остаточные явления, дополнительно назначалсяоротат калия в дозе 0,5–1,0 3–4 раза в день. Это связано с тем, что он не только влияет на метаболические процессы, но и действует как транквилизатор (В. В. Молчановский, М. Е. Литвак, 1987).

2.3.2. Воздействие на соматовегетативную составляющую

Медикаментозное лечение проводилось в зависимости от конкретно сложившейся терапевтической ситуации, обычно ограничивались подбором симптоматических средств. Но, как правило, купирование психопатологического синдрома приводило одновременно к купированию или ослаблению соматовегетативной симптоматики. Исключением являлись те случаи, где имелось сопутствующее соматическое заболевание, требующее специального лечения, которое и проводилось совместно с терапевтом.

Целенаправленное воздействие на соматовегетативную составляющую проводилось путем обучения больных технике аутогенной тренировки и специальной гимнастике.

При аутогенной тренировке за основу была взята методика репродуктивной тренировки (В. С. Лобзин и др., 1980). Суть ее заключается в том, что сначала больные обучаются диафрагмальному дыханию, приемам идеомоторной тренировки и осваивают специальный комплекс упражнений, после которых легко достигается релаксация. Затем начинается освоение упражнений аутогенной тренировки. С целью максимальной активации больного были полностью исключены гетеротренинг и формулы самовнушения по какому-либо стандарту. Вместо этого больному после релаксации предлагалось следить за характером и местом появления ощущений, связанных с развитием аутогенного погружения. В дальнейшем вербализация этих ощущений становится формулой самовнушения, которая принадлежит только данному больному. Сам врач при таком методе выступает в роли консультанта.

Параллельно больные осваивают комплекс упражнений гимнастики тай-дзи (медленные вращательные движения, захватывающие практически все суставы и группы мышц, сложная координация движений), которая позволяет достаточно эффективно воздействовать на соматовегетативную сферу и активизировать нервную систему, а необычные движения вызывают у больных стойкий интерес к их выполнению. Занимаются больные в группе и самостоятельно. В группе каждый больной делает гимнастику в своем темпе.

2.3.3. Воздействие на адаптационную составляющую

Теоретической основой здесь явилось открытие Л. Х. Гаркави и др. (1979) закономерности развития качественно отличающихся общих неспецифических адаптационных реакций организма: реакций тренировки и активации. Для их вызывания в стационаре использовались малые дозы инсулина (4–12 ед.) 1 раз в день, в амбулаторных условиях – настойка элеутерококка 20–40 капель 1 раз в день. При контроле за ходом реакций определялись процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношение с сегментоядерными нейтрофилами. Остальные форменные элементы крови и общее число лейкоцитов свидетельствуют о полноценности реакций.

Для реакции тренировки: лимфоциты – 21–28%, сегментоядерные нейтрофилы – 55–65%. Остальные показатели белой крови в норме. Для реакции активации в зоне спокойной активации: лимфоциты – 28–33%, сегментоядерные нейтрофилы – 47–50%, остальные показатели белой крови в пределах нормы. В зоне повышенной активации: лимфоцитов – 33–45%, сегментоядерных – менее 47%, остальные показатели белой крови в норме.

Для острого стресса характерно уменьшение лимфоцитов – менее 20% и увеличение сегментоядерных нейтрофилов – более 65%, лейкоциты – более 9–10, эозинофилы – 0%. Для хронического стресса: лимфоциты – менее 20%, сегментоядерные нейтрофилы – более 65%. Число лейкоцитов и эозинофилов может быть и снижено, и повышено, и в пределах нормы; число палочкоядерных и моноцитов в пределах нормы и выше.

Если исходный анализ показывает активацию, это не является противопоказанием для специального поддержания ее длительности. Периодическая активация может возникнуть во время болезни, но она не бывает стойкой и часто оказывается неполноценной.

При катамнестическом наблюдении указанные выше показатели белой крови использовались в качестве дополнительного критерия оценки состояния адаптационных физиологических механизмов.

Подобрать нужную дозу препарата помогает и наблюдение за состоянием больных. Для реакции тренировки отмечаются спокойствие, небольшая сонливость, иногда легкое кратковременное головокружение, хорошие самочувствие, сон, аппетит. Для зоны спокойной активации характерны спокойное, ровное состояние, хороший сон, аппетит. Для зоны повышенной активации – бодрое настроение с оттенком эйфории, жажда деятельности, хороший сон, аппетит.

2.3.4. Воздействие на личностную составляющую

В результате терапии необходимо сделать личностный комплекс стабильным и ликвидировать минусы в его позициях. Таким образом, лечение можно считать завершенным, если редуцировалась психопатологическая симптоматика, восстановились адаптационные резервы, нормализовалось соматовегетативное состояние, а личностный комплекс можно определить как комплекс «демократической общности» («Я+, ВЫ+, ОНИ+, ТРУД+»). Это комплекс психического здоровья, обладатель его верно оценивает свои качества, как положительные, так и отрицательные, продуктивно общается с близкими, охотно расширяет круг общения, а процесс деятельности