Анатолий Спринц - Медицинская психология с элементами общей психологии Страница 17

Даже общепринятые представления о физиологических основах волевых процессов отражают эти взаимосвязи. Так, И. П. Павлов, рассматривая их, придавал значение уже образовавшимся временным связям (ассоциациям) между корковыми концами всех анализаторов, что определяет суммарный характер ответной реакции.

Разные авторы выделяют то большее, то меньшее число этапов, или фаз, волевого процесса. Наиболее коротко и конкретно они перечислены в монографии Р. Конечного и М. Боухала (1983):

1. Подготовка волевого акта.

2. Волевой акт.

3. Волевое поведение.

Первый этап включает в себя целый ряд последовательных мыслительных решений: осознание возможности достижения цели, рассмотрение мотивов, подкрепляющих или опровергающих эти возможности, а также внутреннюю борьбу этих мотивов и окончательное принятие решения.

Сам же выбор сферы деятельности и поставленных целей представляет собой первую стадию первого этапа волевого процесса и обозначается иногда как «импульс», иногда как влечение или желание. Выбор этот сугубо индивидуален и обусловлен мотивациями человека.

Под мотивацией подразумевается направленность на удовлетворение индивидуальных потребностей человека. Мотивации подразделяют на низшие (пищевая, половая, самосохранения) и высшие (творчество, карьера, материальное обеспечение и др.); последние обозначают еще как «ценности» или «идеалы». Фактически то же самое подразумевается под понятием «интересы». У того или иного человека преобладают разные мотивации, которые у каждого выстраиваются в «иерархический» ряд.

Принятие решения на подготовительной стадии волевого процесса может привести как к какой-либо деятельности, так и к удержанию от намерения что-то сделать.

Второй этап – волевой акт, это фактически единственное проявление воли в узком смысле этого слова и требует определенного психического напряжения или усилия. У некоторых людей, которых мы в быту называем слабохарактерными или слабовольными, принятие решения не приводит к волевому усилию и к дальнейшим действиям.

С другой стороны, известен ряд примеров исключительной способности к волевому усилию. Это Алексей Маресьев, вернувшийся в авиацию после ампутации обеих ног; это французский художник и скульптор Огюст Ренуар, творивший почти парализованными подагрой и паркинсонизмом руками. Яркий литературный пример – рассказ Дж. Лондона «Воля к жизни» – о человеке, в течение многокилометрового одиночного зимнего перехода оборонявшегося от неотступно следующего за ним голодного волка.

Третий этап – волевое поведение – связан с движением и мышечным усилием, которые во многом осуществляются благодаря автоматизированным навыкам, чему мы и учим будущих медсестер (инъекции, десмургия и пр.).

Действия человека часто подразделяют на произвольные (до конца продуманные, целенаправленные) и непроизвольные, осуществляющиеся под влиянием неосознанных или не до конца осознанных побуждений (их пристально изучал З. Фрейд – см. гл. 2).

Роль не до конца продуманных решений в человеческой жизни огромна. Их реализация нередко определяется интуицией (см. раздел 3.5). Решение, например, о выборе друзей, любимых людей происходит вовсе не благодаря тщательному продумыванию. В то же время непроизвольный, непродуманный выбор профессии и направления деятельности приводит к неприятным последствиям.

Как и раньше, касаясь других познавательных процессов, при описании нарушений волевого поведения мы будем рассматривать аномальные проявления, пограничные состояния, но не чисто психиатрическую патологию (если нарушения не наблюдаются также при соматических болезнях).

Следует упомянуть о внушаемости, когда нарушается первый этап волевого процесса и человек, не используя собственные мотивации, легко подчиняется чужим. Повышенная внушаемость нередко ведет к аддиктивному поведению – злоупотреблению алкоголем и приему наркотиков.

Нерешительность приводит к тому, что осуществление волевого процесса задерживается на стадии борьбы мотивов и решение вообще не принимается. Этот феномен характерен для определенных личностных аномалий.

Нерешительность ярко демонстрирует известная притча о Буридановом осле, который никак не мог выбрать между двумя охапками сена и в результате умер от голода.

Если нерешительность сочетается с чувством незащищенности и несамостоятельности, а деятельность заменяется фантазированием, употребляется термин инфантилизм (детскость). Инфантильные люди практически беспомощны, их удел – лень и бездеятельность. Внутренне они тревожны и зависимы (что и определяет названия соответствующих личностных аномалий). К такому кругу лиц относится знаменитый нарицательный герой – Илья Ильич Обломов.

Как в соматических, так и в психиатрических клиниках нередко наблюдаются больные с феноменом гипобулии (ослаблением воли), когда становится почти невозможным волевое усилие. Гипобулия развивается у соматически ослабленных, длительно болеющих пациентов; она характерна для некоторых неврологических заболеваний, например паркинсонизма. Длительное «залеживание» пациентов чревато неблагоприятными последствиями – ослаблением сердечной деятельности и появлением такого грозного осложнения, как пролежни.

Парализуют волю и состояния страха, паники при массовых катастрофах и стихийных бедствиях.

Абулия, безволие, полная бездеятельность – характерные симптомы шизофренического дефекта и опухолей лобной доли головного мозга.

Для больных с феноменом гипобулии требуются особые приемы сестринского ухода. Пациентов необходимо всячески (но без императивных выкриков) побуждать к деятельности, рассказывая о последствиях «залеживания», давая им несложные поручения (например, вызвать кого-то к сестринскому посту или в процедурный кабинет).

Гипобулия – одно из проявлений так называемого «госпитализма», когда пациент в амбулаторных условиях не борется с болезнью, а старается полностью заменить собственную волю усилиями медперсонала. Амбулаторным сестрам, наряду с врачами, необходимо применить в этих случаях психотерапевтические вмешательства.

В противоположность гипобулии, гипербулия (повышенное стремление к действиям и движениям) чаще рассматривается как исключительно психиатрический феномен (развивающийся при маниакальных и маниакально-подобных состояниях). Однако повышенное стремление к деятельности, часто импульсивной, нецеленаправленной, может быть последствием повышенной тревожности. Кроме того, гипербулия присуща лицам с повышенной мотивацией к обладанию властью, безостановочно стремящимся делать карьеру или каким-то способом непрерывно обогащаться. Их деятельность протекает без оглядки на себя, собственные физические возможности и душевные качества.

3.8. Сознание. Определения

Понятие «сознания» многолико. Если спросить философа-материалиста, он ответит, что это вторичный продукт высокоорганизованной материи. Физиолог сошлется на известное положение И. П. Павлова о том, что сознание есть нервная деятельность определенного участка больших полушарий, в данный момент при данных условиях обладающего оптимальной возбудимостью. Нетрудно заметить, что в физиологии понятия «сознание» и «внимание» сближаются.

В то же время в медицине в понятие «сознание», вернее, в понятие «ясное сознание» вкладывается иной смысл. Сознание – это способность личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени; способность осознать себя как индивидуальность.

В общем, пациент, находящийся в ясном сознании, должен обладать аллопсихической ориентировкой (Где я? В каком месте и в каком времени я нахожусь и находился раньше?) и обладать аутопсихической ориентировкой (Кто я в прошлом и настоящем?). Обычные записи во врачебных историях болезни в таких случаях: «Сознание ясное» или «Ориентирован полностью».

Необходимо отметить, что в психиатрии долго дебатировался вопрос: правомерно ли говорить о ясности сознания душевнобольных вообще? Действительно, можно ли говорить о нормальной аутопсихической ориентировке у пациента, считающего себя посланцем иных миров или о нормальной аллопсихической ориентировке, если пациент рассматривает больницу как застенок? Однако для удобства в психиатрии понятие, «ясное сознание» отождествляется с точной ориентировкой в месте, во времени и в собственной личности. Пациент, считающий себя «спасителем», правильно называет свое имя, своих родных и рассказывает о своих давних делах; он может считать себя заключенным, а не больным, но правильно называть город, где находится, год, месяц и число.