Алла Холмогорова - Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении Страница 6

Направление КБТ, ориентированное на работу с продуктивной симптоматикой больных, мало освещалось в отечественной литературе (Холмогорова, 2012б; Туркингтон с соавт., 2011), но зарекомендовало себе как продуктивное и продолжает развиваться. Новый импульс ему придает находящая все новых сторонников концепция восстановления (recovery) после психоза (Deegan, 1997: McGorry, 1992; Perivoliotis, Cather, 2009). Что касается техник КБТ шизофрении, то следует отметить их значительную пестроту. Авторы проблемной статьи (Turkington, McKenna, 2003) указывают, что дескриптор «когнитивно-бихевиоральная терапия» является «довольно неопределенным ярлыком», обозначающим весьма разные виды интервенций: от нескольких сессий психообразовательной программы, предпринятых для поддержки группы пациентов с начавшимся заболеванием, до длительной работы в индивидуальном формате, имеющей целью ослабление симптомов и радикальное изменение структуры базовых когнитивных схем пациента.

Для интервенций КБТ последних лет все чаще в качестве главного ориентира определяется повышение способности больных функционировать в социуме, а в качестве основы воздействия заявляются комплексные, мультимодальные, интегративные варианты интервенций, содействующие развитию социальной компетентности, навыков общения, способности к точной оценке сложных социальных ситуаций. Программы направлены на улучшение социального восприятия, социального познания и широкого набора связанных с ними навыков и умений. Именно поэтому большинство современных программ в качестве теоретической основы используют модели шизофрении, учитывающие нарушения в области социального познания (Lynch et al., 2010; Velligan et al., 2009; Mullier, Roder, 2010; Холмогорова с соавт., 2007, Холмогорова, 2012б). Более подробно конкретные психотерапевтические интервенции описаны в главе 7.

1.3. Центрированные на семье и интерперсональных отношениях модели генеза нарушений коммуникации при шизофрении

Предположениями о важной роли родительских фигур, семейного контекста в генезе шизофрении мы обязаны психоанализу. В наиболее безапелляционной форме эта идея представлена в теории «шизофреногенной матери», предложенной Ф. Фромм-Райхман. К середине XX века представления о величайшей значимости матери доминировали в сознании психиатров, педиатров, психологов, что было обусловлено как влиянием психоаналитических воззрений, так и получившими широкую известность работами по ранней детской депривации (Р. Спиц), нарушениям привязанности и ее последствий (Дж. Боулби), исследованиями в области зоопсихологии (Г. Харлоу). Ф. Фромм-Райхман, а также Б. Беттельхайм в известной монографии о раннем детском аутизме (Беттельхайм, 2004) прямо утверждали, что мать своим поведением и отношением может предопределять развитие у ребенка психопатологии, в том числе шизофрении; акцентировались такие черты матери ребенка с аутизмом, как эмоциональная холодность, склонность к доминированию, подавлению, игнорирование интересов ребенка, конфликтность, морализаторство. Роль отца описывалась как незначимая из-за его отстраненности, периферической позиции, не позволявшей компенсировать давление матери на ребенка (Браун, Педдер, 1998).

Впоследствии, на волне движения антипсихиатрии, произошел пересмотр многих концептуализаций в сторону гуманизации, и от понятия «шизофреногенная» мать отказались как от стигматизирующего (Neill, 1990), но есть мнение, что полной ясности с данной концепцией нет, опровергнуть ее окончательно не удалось (Hartwell, 1996).

Известный американский психиатр T. Lidz, критикуя позиции биологической психиатрии, в поисках объяснения причин шизофрении также обратился к анализу семьи больного (Schizophrenia and the Family, 1965). Используя опыт совместных встреч с пациентами и их родителями, он описал патологические паттерны семейных отношений: «расщепленного супружества» (marital schism) и «смещенного супружества» (marital skew), где роль ребенка состоит в восстановлении равновесия в браке. Эту невыполнимую для него задачу ребенок решает ценой своего психического здоровья. T. Lidz сформулировал положения теории «супружеского раскола и перекоса», когда патологические отношения между родителями больного, определенные как совместный или обоюдный психоз (folie à deux), становятся впоследствии семейным психозом (folie en famille). В этой модели основным этиологическим фактором развития психотического состояния у ребенка предлагается считать не позицию матери и ее неадекватное запросам ребенка отношение к нему, но дезадаптивные паттерны семейных коммуникаций в целом.

Высоко эвристичными для психологии и психопатологии стали идеи культуролога Г. Бейтсона, который описал феноменологию общения пациентов с шизофренией и их родственников с позиции системного подхода и циркулярной причинности. Итоги его наблюдений представлены в знаменитой книге «Steps to an Ecology of Mind» (Бейтсон, 2000). Работая совместно с опытным клиницистом Д. Джексоном, Г. Бейтсон, исключив общепринятые схемы, отказался анализировать содержание сообщений и сосредоточился на законах их построения. Он полагал, что психология реального общения отличается от формальной логики с ее строгими законами, поскольку реальное общение постоянно выходит за пределы логических построений (в первую очередь это касается использования метафор, юмора, фальсификаций); причем в большинстве случаев сообщения остаются понятными, читаемыми. Однако не для больных шизофренией, которых отличает неспособность понимать подобные искажения в речи других, неумение строить собственную речь по таким житейским законам, как и неумение точно определять тип содержания своих переживаний (отличать фантазию от реальности, ложные и истинные впечатления и т. д.). Причиной этой недостаточности Г. Бейтсон полагал «не некое специфическое травматическое переживание в инфантильном опыте, а характерные последовательности паттернов переживаний»; причем «шизофреник должен жить в мире, где последовательность событий такова, что его необычные коммуникативные привычки в определенном смысле уместны» (там же, с. 231–232). Речь идет не столько об уместности, сколько о вынужденности, что в дальнейшем автор отметит в концепции «двойной связи» (double bind), говоря о «жертве» подобных коммуникаций (Бейтсон, 2000).

Г. Бейтсон ввел концепт «метакоммуникация», обозначив так коммуникацию по поводу коммуникаций, призванную прояснять последние при их неясности. При наличии искаженных, запутанных коммуникаций, отражающих противоречивые чувства участников взаимодействия, и при запрете на метакоммуникацию, предопределяющем невозможность прояснения происходящего, возникает отчуждение ребенком частей собственного Я. Возможно, для других членов семьи ситуация аналогична, но страдает слабое звено – ребенок, который и заболевает. Шизофрения интерпретируется как заболевание семьи, где родственники больного также являются носителями патологических паттернов поведения. Идеи были дополнены П. Вацлавиком, который описал уровни коммуникации, доказал циркулярность (она же «кольцевая причинность») паттернов взаимодействия и сформулировал «парадокс коммуникации»: невозможность отсутствия коммуникации, поскольку отказ от общения уже имеет коммуникативное значение (Вацлавик с соавт., 2000). Если ранее 3. Фрейд говорил о коммуникативном значении симптома при конверсионных расстройствах, то при переходе к шизофрении в качестве коммуникативно значимых симптомов, прерывающих неудовлетворяющие взаимодействия, выступают проявления кататонии, ступора, негативизма, нарушения мышления, речи.

Данные идеи оказали значительное влияние на семейную психотерапию пациентов с шизофренией (Палаццоли с соавт., 2010) и представляются важными в контексте предмета данной монографии. Анализ объяснительных моделей Г. Бейтсона и П. Вацлавика свидетельствует, что нарушение коммуникации, имеющее отношение к семейному контексту и «преследующее» ребенка с детства, не может не быть значимым для усвоения им социальной информации. Следовательно, указанные модели утверждают неизбежность искаженного, дефицитарного представления ребенка (будущего больного шизофренией) о других людях, их мнениях, суждениях, истинных намерениях, переживаниях, т. е. всего того, что касается знания о другом человеке – социального знания.

М. Боуэн, наблюдая за членами семьи больного шизофренией, которых включал в лечение пациента, и работая психотерапевтически с дисфункциональной семьей, предложил анализ триады мать-отец-ребенок для понимания происходящего. Впоследствии он сформулировал свою теорию семейной системы (Bowen, 1978), описав ряд феноменов:

• триангуляция – вовлечение третьего члена семьи для разрешения проблем двух других, как это нередко бывает при «эмоциональном разводе» (emotional divorce);

• дифференциация – понятие, обозначающее степень, в которой члены семьи способны разграничить свои эмоциональные и интеллектуальные процессы (и понятие «недифференцированной эго-массы» для случаев отсутствия внутренних границ в дисфункциональной семье);