Сергей Кулаков - Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

Трудности и ошибки в психотерапии

Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

Сергей Александрович Кулаков

Редактор Александр Сергеевич Кулаков

© Сергей Александрович Кулаков, 2017

ISBN 978-5-4485-5132-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

«Супервизия – это вмешательство, проводимое старшим коллегой по отношению к младшим коллегам той же профессии». Старший означает не более старый, а более опытный

Bernard & Goodyear (2014)

Супервизия (от supervidere – обозревать сверху) – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с дугой стороны» [английская игра слов «over-seeng» – надзор, «seeng-over» – «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще.

Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.

Супервизия выполняет следующие функции: образовательную (формирование и развитие у супервизируемого понимания теории и практики навыков и техник), нормативную (защита клиента через инспекцию супервизором профессионального поведения супервизируемого) и восстановительную (положительная динамика проблем пациента по мере понимания и прояснения ситуации через «линзу» супервизора и/или рабочей гипотезы супервизируемого).

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления – важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни.

Супервизия – это «особое вмешательство». Цель супервизии – превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Таблица 1. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии

Делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтомСледует принципу «пациент – лучший супервизор»Слушает, как пациент воспринимает то, что говорит ему психотерапевтВникает в нюансы ответов пациентаМысленно выдвигает гипотезы, почему у пациента возник такой отклик на вмешательство психотерапевтаНаблюдает субъективные реакции, настроение, фантазии, ассоциации, невербальное поведение, интуитивные представленияПринимает во внимание «параллельный процесс»Выдвигает гипотезы о том, что произошло с пациентомРассказывает о собственном опыте контакта с подобными пациентамиУчитывает нарциссическую ранимость ученика и создает безопасную обстановку сеттинга в супервизииПодтверждает или отвергает гипотезы психотерапевтаПроигрывает роль психотерапевта и супервизирует пациентаОблегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развитияАдресует к литературным источникам, где описано, как поступать в подобном случаеИсследует реалии контрпереноса

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Кулаков С. А.,2004; Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации. После супервизии специалист должен составить отчет. Примерная форма приведена в Приложении 3.

Обратите внимание!

Наиболее важные теоретические установки и факты из анамнеза пациентов выделены жирным шрифтом.

Клинические иллюстрации пронумерованы и маркированы специальным значком:

Клиническая иллюстрация №

В конце учебника приведен список литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения супервизорами и психотерапевтами.

Автор полагает, что учебник окажется полезным в обучении супервизоров, психотерапевтов, студентов, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология», а также всем специалистам, которые испытывают затруднения в оказании помощи «трудным» клиентам\пациентам.

Благодарности

Я благодарю своих первых супервизоров Эйдемиллера Эдмонда Георгиевича и Александрову Нину Викторовну за формирование моего клинического и психотерапевтического мышления, Абдурашитову-Шех Ольгу Игоревну и Никитину Ольгу Анатольевну за совместные супервизии, креативность и профессиональные споры в течение двух десятилетий, а также всех моих пациентов и супервизируемых, у которых я продолжаю учиться.

Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Супервизорского совета Российской психотерапевтической ассоциации ([email protected]).