Яков Цивьян - Специальность – хирург Страница 20

Таз человека является мощным и крепким костным кольцом, которое как бы объединяет нижние конечности человека – его ноги – с туловищем. Это тазовое кольцо является очень прочным и способным выдерживать значительные нагрузки. Еще в начале нашего столетия повреждения таза насчитывались единицами, так как встречались крайне редко. Редко человек сталкивался в процессе своей жизни и работы с такими усилиями, которые могли бы преодолеть прочность тазового кольца. Но вот в нашу жизнь все увереннее и настоятельнее внедряется индустриализация. И на работе появляются мощные машины, которые способны развивать значительные усилия. И на наших улицах появляется все большее и большее количество автомобилей. И не просто автомобилей. А все более мощных, со вее большими и большими скоростями. И мотоциклы. И поезда с большой скоростью. И троллейбусы. И трамваи.

И в быту, в повседневной жизни, и на работе, и на улице человек все больше и больше «сталкивается» с механизмами, моторами, скоростями, быстро передвигающимися массами, которые угрожают ему. И в тех случаях, а их становится все больше и больше, когда такая угроза реализуется и насилие прилагается к области таза, его прочность не в состоянии противостоять ему и таз ломается.

Чем больше врачи ортопеды-травматологи стали сталкиваться с переломами костей таза, тем лучше стали понимать те процессы, которые происходят в человеческом организме при этих повреждениях.

Было время, когда люди наивно полагали, что сломанная кость таит в себе чисто механические, опорные нарушения, и проводили аналогию с целой и сломанной палкой. Ну что же, сломалась тазовая кость! Нарушилась целость монолита тазового кольца! Нарушилась опора головки бедра в таз! Ну и все! Полежит человек положенное ему количество дней и недель. Срастется сломанная тазовая кость, и все восстановится!

А в жизни получалось не так. Чем тяжелее перелом таза, тем чаще люди гибнут от шока. Шок – это особое состояние человеческого организма, которое порождается нарушением жизненно важных функций его и возникает при травме. «Шок» – слово английское и в переводе на русский язык означает «удар». При шоке нарушаются кровообращение, дыхание, деятельность мозга. Слаженная, отрегулированная работа систем человеческих органов начинает давать перебои вследствие обрушивающегося на них удара.

Одной из серьезных причин возникновения шока является кровопотеря. Чем больше кровопотеря, тем тяжелее шок. Шок, возникающий на почве кровопотери, так называемый геморрагический шок (геморрагия – кровопотеря, кровоизлияние), имеет свои особенности, свои оттенки. Шок при тяжелых переломах таза имеет симптомы выраженного геморрагического шока.

Вот и выяснилось, что при переломах любой кости возникает кровотечение. Но оно не видно, так как происходит в толщу тканей, окружающих сломанную кость. При переломе такой кости, как бедро, кровопотеря внутрь тканей составляет до литра крови.

При переломах тазовой кости, особенно ее задних отделов, возникает очень большое кровотечение. В течение очень короткого времени человек с таким переломом таза может потерять три-четыре литра крови, а то и больше. Если же учесть, что в организме человека среднего роста и веса циркулирует около шести литров крови, то кровопотеря в 3-4 литра представляется катастрофичной, ставящей его на грань жизни и смерти. Но этого мало. Оказалось, что кровотечение при переломах таза и по темпам кровопотери приближается к кровопотере, которая возникает при повреждениях крупных, магистральных сосудов, ну, скажем, таких, как бедренные или подвздошные артерии.

Как же можно объяснить, что при переломе тазовой кости возникает обильное кровотечение? Очень просто. Тазовая кость – губчатая, в ней имеется большое количество мелких кровеносных сосудов. Суммарное кровотечение из множества мелких сосудов и дает эффект повреждения сосуда большого калибра. Кроме того, вокруг таза имеется большое количество сосудистых сплетений, которые обволакивают тазовую кость снаружи и изнутри. При переломе таза часть этих сплетений повреждается. Из них возникает кровотечение. Да и мышцы, окружающие тазовую кость, тоже частично повреждаются. А мышцы – это всегда кровеносные сосуды, т. к. мышечная ткань хорошо снабжается кровью. Таким образом, при переломе тазовой кости возникает кровотечение из кости, сплетений и мышц. Причем в первые дни после перелома кровь теряет способность свертываться. Чтобы восстановить эту способность, следует вводить лекарственные вещества, повышающие свертываемость крови, например, эпсилон-амино-капроновую кислоту.

Восполнить кровопотерю можно переливанием крови в больших количествах и в очень быстром темпе вливания. Выживали те пострадавшие, которым в минуту вливалось не менее ста миллилитров консервированной крови. Это много. Эго – шесть литров в час.

О корневом суставе ноги – тазобедренном суставе – я уже рассказывал. Хотел бы еще дополнить, что переломами шейки бедра и болезнью Бехтерева не исчерпываются те беды, которые обрушиваются на этот важнейший «шарнир» человеческого тела. Многие болезни поражают этот сустав. Среди них важное место занимают так называемые врожденные вывихи бедра. Хотя это и врожденное заболевание, оно не обязательно – его можно и нужно предупреждать! Это очень важно. Суть его в том, что в силу не всегда понятных причин нормальное развитие элементов тазобедренного сустава у ребенка во внутриутробном периоде его развития вдруг задерживается и начинает отставать. Это отставание выражается в том, что впадина, с которой сочленяется головка бедра, оказывается мелкой, вытянутой, напоминающей собачье ухо. Головка бедра не вмещается в эту мелкую впадину, не имеет достаточного упора в нее и имеет тенденцию к выхождению из впадины. Вот с такими врожденными отклонениями от нормы и рождается ребенок. Вывиха, как такового, нет. Есть условия для его возникновения. И вот если эти изменения в тазобедренном суставе, которые мы называем дисплазией (недоразвитие), остаются незамеченными, то, когда ребенок начинает ходить, у него разовьется вывих. Недостаточно удерживаемая в вертлужной впадине головка из-за недоразвития крыши впадины под воздействием вертикальных нагрузок на ногу начинает смещаться вверх, и возникает вывих.

Очень интересно, что врожденные вывихи бедра встречаются неравномерно на свете. Так, их почти нет у японцев, у китайцев. В европейских странах они встречаются примерно в одном проценте. А вот в Грузии этот процент увеличивается до восьми. А у селькупов, живущих на Приобском Севере, почти половина девочек страдает врожденным вывихом. Настолько давно и массово встречаются врожденные вывихи у селькупов, что традиционно наиболее желанной и красивой невестой в недалеком прошлом считалась у них девушка с двухсторонним вывихом бедра!

Чем определяется такое распределение частоты врожденных вывихов? Что это – генетическая обусловленность, фатально неизбежная? Нет. Ничего подобного! Исследования наших отечественных ученых убедительно показали, что фатальности здесь нет. А зависит частота и отсутствие вывихов от того, как обращаются родители с новорожденными в первые дни, недели и месяцы их жизни.

В странах Востока новорожденных детишек с первых дней их жизни матери носят на спине. При этом ребенок как бы охватывает своими ножками спину матери, а это приводит к тому, что ножки ребенка постоянно разведены в стороны. А при отведении бедер головка бедра центрируется в вертлужной впадине. Благодаря ранней и постоянной центрации головки бедра в недоразвитую вертлужную впадину, последняя под влиянием такой центрации начинает правильно развиваться, и в конечном итоге устраняется бывшее недоразвитие впадины. Следовательно, условия для возникновения вывиха исчезают. И к моменту, когда ребенок становится на свои ножки, вывих возникнуть не может – условия для его возникновения ликвидировались!

А в Грузии с древнейших времен было принято содержать новорожденных в специальной деревянной люльке – «аквани». В этой люльке новорожденный лежит на спине, а его сведенные к средней линии ножки прикреплены специальными ремешками ко дну этой люльки. Прикреплены в том положении, которое способствует отхождению верхних отделов бедер от таза, то есть выхождению головки бедра из вертлужной впадины. Короче говоря, такие условия содержания новорожденных способствуют тому, чтобы дисплазия перешла в вывих. Это и происходит в конечном итоге. Происходит по той простой причине, что не создается центрация головки, а, наоборот, создается децентрация ее. Диспластический сустав не восстанавливается до нормального, как это бывает при ранней центрации головки, а, наоборот, дисплазия его усугубляется. К моменту вставания на ножки у такого ребенка головка бедра по величине и форме не соответствует вертлужной впадине. Крыша вертлужной впадины отсутствует. Следовательно, нет хорошего упора головки бедра в таз. И вот при каждом шаге ребенка постепенно головка смещается кверху и полностью выходит из вертлужной впадины. Возникает вывих.