Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты) Страница 18

Некоторые лаборатории фиксируют запах эякулята. Его характеризуют как «специфический». В некоторых устаревших медицинских книгах (например, в Руководстве ВОЗ 1991 г.) его сравнивают с запахом цветов каштана. Запах эякуляту придает спермин, секретируемый предстательной железой. Функции спермина неизвестны. Некоторые андрологи по запаху эякулята судят о секреторной активности предстательной железы, однако диагностическая ценность такого подхода неизвестна.

Количество сперматозоидов. Количество сперматозоидов выражают в относительном значении (концентрация, или количество в 1 мл эякулята) и в абсолютном значении (общее количество в эякуляте). Как правило, для определения количества сперматозоидов используют счетные камеры – устройства, позволяющие наблюдать в микроскоп сперматозоиды в определенном объеме жидкости (это дает возможность путем арифметических действий определить количество сперматозоидов в 1 мл, то есть концентрацию). Для подсчета сперматозоидов используют либо счетные камеры для форменных элементов крови – гемацитомеры («Камера Гаряева», камера «Неубауэра»), либо специальные счетные камеры для спермы («Камера Маклера» и пр.) Также существуют быстрые методы определения концентрации, например подсчет сперматозоидов на предметном стекле. Если накрыть каплю спермы 10 мкл покровным стеклом 22 × 22, то количество сперматозоидов в поле зрения микроскопа на увеличении ×400 будет приблизительно равно количеству сперматозоидовв1млэякулята. Существуют компьютеризированные системы определения концентрации сперматозоидов – так называемые спермоанализаторы. Такой прибор представляет собой микроскоп с установленной видеокамерой и системой оценки изображения.

При всех методах определения количества сперматозоидов сначала получают данные по концентрации. Затем путем умножения концентрации на объем получают данные об общем количестве сперматозоидов в эякуляте. По предложению ВОЗ считается, что нормальный эякулят имеет не менее 20 млн сперматозоидовв1 мл объема, или не менее 40 млн во всем объеме. Состояние эякулята с меньшим количеством сперматозоидов характеризуется как «олигозооспермия».

Иногда количество сперматозоидов настолько мало, что не может быть выражено в определенной концентрации (допустим, врач увидел только несколько сперматозоидов, изучив не одну пробу эякулята). В этом случае говорят о «единичных сперматозоидах в поле зрения», «единичных сперматозоидах на препарате» или «единичных сперматозоидах в эякуляте». Иногда сперматозоиды можно обнаружить, только проведя осаждение спермы в центрифуге и исследовав с помощью микроскопа осадок.

Подвижность сперматозоидов. По подвижности сперматозоиды разделяют на 4 категории: A, B,C и D (табл. 2.6).

Таблица 2.6

Критерии оценки подвижности сперматозоидов

Предполагается, что достичь яйцеклетки способны сперматозоиды категорийAиB(сперматозоиды категории B иногда могут увеличить свою скорость после капацитации, наступающей во влагалище и шейке матки).

По предложению ВОЗ, эякулят считается нормальным при выполнении одного из двух условий:

1) доля сперматозоидов категории A не менее 25 %;

2) доля сперматозоидов категорийAиBвсумме не меньше 50 %.

Состояние эякулята, не удовлетворяющего данным условиям, характеризуется как «астенозооспермия».

Анализ морфологической нормальности сперматозоидов. Сперматозоиды человека оцениваются на окрашенном мазке. Анализ морфологической нормальности сперматозоидов, или морфология сперматозоидов, выполняется с помощью микроскопа (рис. 2.18). Врач-лаборант определяет долю сперматозоидов, чей вид соответствует норме, и долю сперматозоидов с аномальной морфологией.

Для анализа используют нативную сперму либо приготовляют окрашенный на стекле мазок спермы. Окраска мазка производится гистологическими красителями, обычно гематоксилином. В более сложных случаях производят комплексную окраску по методам Шорра, Папаниколау или Романовского – Гимзы.

Рис. 2.18. Нормальные сперматозоиды

В сперме всегда содержится большое количество аномальных сперматозоидов. Аномальная морфология может касаться строения головки (аномальная форма, размер, отсутствие или уменьшенная акросома), строения шейки и средней части (искривление, аномальный размер), жгутика (искривление, отсутствие или множественное количество жгутиков, размер). ВОЗ не дает однозначных рекомендаций относительно того, какая доля аномальных сперматозоидов допустима в нормальной сперме. В издании «Руководства ВОЗ» 1992 г. (WHO Laboratory Manual… 1992) упор был сделан на рекомендации исследовать морфологию в нативном эякуляте с помощью оптики «светлого поля». При таком методе доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 50 % в нормальном эякуляте. В издании «Руководства ВОЗ» 1999 г. (WHO Laboratory Manual… 1999) упор сделан на рекомендации исследовать морфологию в нативном эякуляте с помощью оптики «фазового контраста». При таком методе доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 70 % в нормальном эякуляте. Но в этом же издании рекомендуется использовать так называемые «строгие критерии Крюгера» для исследования морфологии на окрашенном мазке спермы. Согласно этим критериям (применимым только для мазка) доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 85 %. Таким образом, установление норм количества аномальных сперматозоидов зависит от метода оценки морфологии сперматозоидов. Наиболее точным методом считается исследование окрашенного мазка. Состояние эякулята, не удовлетворяющее нормам по морфологии сперматозоидов, характеризуется как «тератозооспермия».

Жизнеспособность сперматозоидов характеризуется долей живых сперматозоидов. Подвижный сперматозоид всегда живой.

Неподвижный сперматозоид может быть либо живым, но с нарушенными функциями движения, либо мертвым. ВОЗ предлагает принять в качестве нормы жизнеспособность сперматозоидов не менее 50 % живых от общего числа. Таким образом, если доля подвижных сперматозоидов (категорий A, B, C) 50 % и более, то нет необходимости в проведении специального исследования на жизнеспособность. Этот параметр имеет смысл исследовать при астенозооспермии. Наиболее распространены два метода оценки жизнеспособности сперматозоидов. Оба метода основаны на факте нарушения целостности наружной мембраны у клетки вскоре после ее гибели.

«Суправитальное окрашивание эозином» основано на неспособности этого красителя проникать через клеточные мембраны. Таким образом, эозин не может проникнуть внутрь живого сперматозоида. Эозин проникает внутрь мертвого сперматозоида (поскольку целостность его наружной мембраны нарушена) и окрашивает его в розовый цвет. Для осуществления окрашивания каплю спермы на предметном стекле смешивают с каплей 0,5 % водного раствора эозина (5 г/л эозина, 9 г/л раствора хлорида натрия) и исследуют препарат с помощью микроскопа. Мертвые сперматозоиды окрашены в розовый цвет.

«Гипоосмотический тест» основан на явлении набухания живых сперматозоидов, помещенных в гипотонический раствор. Мертвые сперматозоиды не набухают. Для осуществления теста 1 каплю спермы добавляют к 10 каплям раствора цитрата натрия (0,735 г/л) и фруктозы (1,351 г/л), смесь выдерживают 30 – 120 мин при температуре 37 °C, затем исследуют с помощью микроскопа. Живые сперматозоиды набухают, что выражается в искривлении хвостов (образуются петли), мертвые сперматозоиды не меняют своей формы.

Содержание округлых клеток. Округлыми, или круглыми, клетками называют нежгутиковые клеточные элементы спермы. Другими словами, округлые клетки – все, что не сперматозоиды. В это собирательное понятие входят две различные по происхождению группы клеток: лейкоциты и так называемые «незрелые клетки сперматогенеза». Понятие «округлые клетки» появилось, потому что невозможно средствами световой микроскопии отличить в нативном эякуляте лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза. Клетки, не типичные для эякулята (эритроциты, эпителиальные клетки семявыносящих путей и пр.), не относят к «округлым клеткам». Диагностическая значимость параметра «количество округлых клеток» не ясна. Ранее ВОЗ предлагала норму не более 5 млн/мл, обосновывая ее тем, что при превышении количества округлых клеток 5 млн/мл велика вероятность превышения нормы содержания лейкоцитов (не более 1 млн/мл). Впоследствии норма «не более 5 млн/мл» была отменена.

Незрелыми клетками сперматогенеза называют клетки сперматогенного ряда, то есть предшественники сперматозоидов. К ним относят сперматогонии, сперматоциты первого и второго порядков и сперматиды (см. рис. 1.1). В эякуляте всегда содержатся незрелые клетки сперматогенеза, их количество сильно варьирует (обычно 2 – 5 млн/мл, но может достигать нескольких десятков миллионов в 1 мл). По всей видимости, количество незрелых клеток сперматогенеза не имеет диагностического значения.