Елена Березовская - 1000 вопросов и ответов по гинекологии Страница 17

• уровень ТСГ и тироксина

• уровень пролактина.

237. Какие гормональные заболевания нужно исключить в ходе обследования женщины?

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушения функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, – эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла, а значит, бесплодием, и гирсутизмом.

238. Важно ли определять уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)?

В большинстве случаев уровень этого гормона у женщин с СПЯ в норме или незначительно понижен.

Многие врачи определяют соотношение уровней лютеинизирующего гормона к ФСГ: у некоторых женщин индекс соотношения больше 3.

239. Нужно ли проводить лапароскопию при обследовании женщины с СПЯ?

Ни лапароскопия, ни магнитно-резонансная томография, ни компьютерная томография не должны применяться для постановки диагноза СПЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников и матки.

Биопсия эндометрия и гистероскопия может быть применена в исследовании нерегулярных маточных кровотечений.

240. Какие существуют современные методы лечения синдрома поликистозных яичников?

Все методы лечения СПЯ можно разделить на три основные группы:

Немедикаментозное

Медикаментозное

Хирургическое

Часто врачи комбинируют несколько видов лечения. Выбор метода лечения, а также медицинских препаратов зависит от возраста женщины, ее желания иметь детей в будущем, проявления признаков СПЯ и других факторов.

Основными принципами лечения СПЯ являются:

• понижение или устранение симптомов, связанных с повышенным уровнем андрогенов;

• возобновление и урегулирование менструальных циклов;

• возобновление фертильности;

• улучшение метаболических процессов, связанных с этим заболеванием.

241. Что включает в себя немедикаментозное лечение синдрома поликистозных яичников?

Урегулирование диеты и понижение веса у женщин с СПЯ приводит к положительным результатам даже без применения медикаментозного лечения.

Понижение веса всего на 5 % от начального у полных женщин, страдающих СПЯ, возобновляет овуляцию и способствует зачатию в 30 % случаев. Жировая ткань, особенно в области живота и бедер, является резервуаром мужских половых гормонов, поэтому избавление от лишнего жира в этих зонах приводит к понижению уровня андрогенов в крови, а также к понижению уровня инсулина.

Потеря веса должна быть постепенной и умеренной, но не резкой, потому что резкое снижение веса тела может усугубить расстройства менструации.

При умеренном снижении веса улучшение наблюдается через 4–12 недель.

К немедикаментозным или нефармакологическим методам лечения относится механическое и химическое удаление волос.

242. Какими методами, кроме диеты и физических упражнений, можно понижать уровень мужских половых гормонов у женщин с синдромом поликистозных яичников?

С этой целью можно воспользоваться препаратами, понижающими уровень андрогенов, например спиронолактоном, ципротероном и др. При использовании таких препаратов нужно помнить, что некоторые из них могут понижать уровень калия в крови, а также подавлять функцию почек. Часто овуляция может быть возобновлена в течение кратковременного их применения (1–3 месяца).

При применении некоторых препаратов женщина должна предохраняться от беременности из-за возможного вреда для плода. Гирсутизм может присутствовать до 6 месяцев от начала лечения, поэтому некоторые женщины могут воспользоваться механическим удалением волос.

243. Можно ли использовать противогрибковые препараты с целью понижения уровня андрогенов и для лечения повышенного оволосения?

В ряде стран с этой целью применяют кетоконазол – противогрибковый препарат, способствующий понижению выработки андрогенов, однако это не самый популярный метод лечения гиперандрогении.

244. Какова роль оральных гормональных контрацептивов и диане-35 в лечении синдрома поликистозных яичников?

В современной медицине существует немало противоречий о применении оральных гормональных контрацептивов в лечении СПЯ. В постсоветских странах самым популярным методом лечения является назначение «Диане-35» даже без тщательного предварительного обследования женщины.

Врачи должны понимать, что синдром поликистозных яичников нельзя ставить девушкам и женщинам до 18–20 лет, если у них отсутствует история наследственного поражения синдромом поликистозных яичников других членов семьи.

Гормональные контрацептивы уменьшают волосатость и акне, подавляя выработку стероидов яичниками, ФСГ и ЛГ гипофизом.

Цель лечения синдрома поликистозных яичников у многих женщин – это урегулирование созревания яйцеклетки с последующей возможностью забеременеть, поэтому подавление работы яичников оральными гормональными контрацептивами не только не помогает в восстановлении овуляторных циклов, но и чревато ухудшением гиперинсулинемии и повышением инсулиновой резистентности, что приводит к развитию диабета.

Если женщина заинтересована в восстановлении овуляторных циклов, оральные контрацептивы не должны применяться для лечения синдрома поликистозных яичников.

Трехфазные комбинированные гормональные препараты (трифазил) в принципе должны избегаться в лечении синдрома поликистозных яичников, так как они подавляют развитие фолликулов и могут усугубить процесс образования кист в яичниках.

Если женщина планирует беременность, то лечение лучше всего начать с непосредственной стимуляции яичников препаратами клостильбегида (кломид, кломифен), или без применения препаратов, понижающих уровень мужских гормонов, или же не проводить стимуляцию яичников, но назначить препараты, блокирующие выработку андрогенов в комбинации с метформином.

Женщины, не планирующие беременность, могут воспользоваться оральными гормональными контрацептивами или аналогами гонадотропин-рилизинг гормона.

Поскольку многие гормональные контрацептивы повышают уровень триглицеридов в крови, желательно воспользоваться низкодозированными препаратами или прогестинами.

Нужно учитывать, что аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к дефициту женских половых гормонов, потере костями кальция и развитию остеопороза.

245. Какова роль противодиабетических препаратов в лечении синдрома поликистозных яичников?

Метаболические процессы, протекающие в организме женщин с синдромом поликистозных яичников, очень похожи на те, которые происходят у женщин, болеющих диабетом второго типа. У таких пациенток часто наблюдается лишний вес, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание. Кроме того, у некоторых из них повышено кровяное давление.

Поскольку жировая ткань накапливает андрогены, то у женщин с диабетом могут наблюдаться симптомы, характерные для синдрома поликистозных яичников.

Ученые обнаружили, что применение противодиабетических препаратов, метформина в первую очередь, может не только понизить уровни андрогенов и лютеинизирующего гормона у таких женщин, но возобновить овуляцию и способность женщины к зачатию.

Метформин увеличивает овуляцию в 8 раз, в комбинации с кломифеном – в 10 раз. Метформин может помочь в понижении веса тела, что тоже важно для женщин с синдромом поликистозных яичников.

Существует ряд других противодиабетических препаратов, которые не влияют на вес, поэтому их можно применять женщинам с нормальным или пониженным весом тела. Метформин нужно применять с осторожностью у женщин с нарушенной функцией почек и печени.

246. Какие существуют хирургические методы лечения?

Начиная с 1930-х годов, синдром поликистозных яичников лечили только клиновидной резекцией яичников, предполагая, что толстая капсула яичников не позволяет овулирующему фолликулу лопнуть и созревшей яйцеклетке выйти в брюшную полость для последующего зачатия. Однако эта операция чаще заканчивалась неудачами и еще большим усугублением проблемы из-за спаечного процесса брюшной полости (в 70 % случаев). Поэтому большинство врачей отказались от такого вида операции.

После того как было установлено, что синдром поликистозных яичников (СПЯ) – это гормонально-метаболическое заболевание, основными методами лечения женщин с СПЯ стали немедикаментозный и медикаментозный. Но ряду больных, у которых обнаружена толстая капсула яичников, некоторые врачи рекомендуют проводить лапароскопическое рассечение капсулы яичников.