Авторов Коллектив - Справочник восточной медицины Страница 70

Следующий этап – уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва двигательной функции. В этом случае пальпация должна быть глубокой, проникающей и одновременно скользящей по мышце и подкожной клетчатке. Типичной ошибкой у неопытных специалистов является интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки – подушечки пальцев. При соблюдении всех требований удается четко определить ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триг-герных пунктов и степень болезненности не являются одинаковыми понятиями, поэтому оценка болезненности по силе и площади гипертонуса нецелесообразна и неточна. Все триггерные пункты – это клинические разновидности одного и того же нейрофизиологического феномена – результата патологической рефлекторной деятельности. Самой выраженной особенностью миофасциальных триггерных пунктов является значительный прирост болезненности при растяжении мышцы, что очень важно в диагностике, в отличие от пальпаторной оценки болезненности. Глубокая пальпация необходима для определения упругого и жесткого барьеров, чтобы оценить резерв движения исследуемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхождения, нежели к мышечным. Оказывая глубокое давление на обнаруженные в ходе пальпации образования, можно оценить степень их деформируемости. Ослабление деформации, т. е. небольшая разница между упругим и жестким барьерами (ригидность), является свидетельством снижения функционального резерва мышцы или сустава.

Очень часто в диагностических целях используют видоизмененную кинестезическую пальпацию. Различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую виды пальпации. Глубокую скользящую пальпацию проводят давлением кончиком одного пальца перпендикулярно оси мышечных волокон до прижимания их к кости или другой мышце. С ее помощью определяют удлиненные миогенные триггерные пункты. Клещевая пальпация заключается в клещеобразном захвате исследуемой мышцы первым и остальными пальцами. Перебира-ние мышцы пальцами способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей. Щипковая пальпация проводится одним, реже – двумя пальцамия: палец располагают под прямым углом к гипертонусу, резко углубляют в мышцу, как бы цепляя гипертонус и поднимая его. В ответ на это может возникнуть локальный судорожный ответ.

При проведении пальпации терапевтами с недостаточным опытом возможно возникновение ряда ошибок. Наиболее важной из них является так называемая пальпаторная иллюзия, заключающаяся в том, что при глубокой пальпации костных образований равномерность пальпаторной оценки их будет во многом зависеть от состояния окружающих мягких тканей. Если, например, пальпаторная среда уплотнена или имеется ее повышенная возбудимость на механический раздражитель, то пальпирующая рука будет испытывать дополнительное препятствие, что может быть оценено как увеличение размеров подлежащей кости. Другая частая ошибка связана с неправильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении исследования, когда уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать этого можно при помощи послойного смещения пальпируемых тканей. Другие ошибки обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки: пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, например, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии. Частой ошибкой начинающих является и несоблюдение предварительного напряжения любой структуры. Не допускается обследование пациента через одежду, даже самую тонкую.

2.  Растяжение– один из самых точных диагностических приемов, полезный не только для определения локализации триггерных пунктов мышечного происхождения, но также и связочно-фасциальных, кожных. Этот прием позволяет установить степени болезненности, общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггер-ной боли. Наиболее важный момент при использовании растяжения заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Однако техника этого приема достаточно сложна. Во-первых, не всегда имеется возможность изолированного растяжения отдельной мышцы, связки, фасции. А неточность при проведении растяжения исследуемых тканей существенно снижает диагностическую ценность. Растяжение проводится после пальпаторного исследования. Сначала необходимо придать конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой. При этом определяется степень ее растяжимости (в сравнении с симметричной мышцей). Затем легким растягивающим усилием определяют барьер и функциональный резерв мышцы – пружинистость при растяжении. Уменьшение объема движения конечности свидетельствует чаще всего об укорочении мышцы. Ограничение пружинистости, ощущение твердости при растяжении, резкая болезненность в начале исследования говорят о снижении функционального резерва. Большое внимание обращают на болезненность, которая в первые секунды может быть очень интенсивной. Если же и после растяжения болезненность сохраняется, это свидетельствует об обратимости патологических процессов. Прием растяжения является значимым при пальпаторной оценке кожи, вернее, ее способности растягиваться в любом направлении: диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении. Исследователь при этом испытывает внезапное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направлении окончательное сопротивление нарастает постепенно вплоть до жесткого упора. В пальпации покровных тканей растяжение можно производить в противоположных друг другу направлениях («чистое» растяжение). Перекрестное растяжение (деформация кожи в виде ломаной линии) производится пальцами, движущимися друг другу навстречу. Другая разновидность растяжения кожи – смещение ее в одном направлении до выявления барьера. Вариантом растяжения является также давление одним пальцем в глубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.

3.  Неврологическое исследованиетоже имеет большое диагностическое значение. Прежде всего оно предназначено для прогноза возможных осложнений при манипуляциях на позвоночнике, наиболее грозные из которых – нарушение спиналь-ного кровообращения, переломы позвоночника и выпадение межпозвоночного диска (грыжеобразование). Установление даже минимального дефицита кровотока в вертебробазиляр-ном бассейне и механизма его возникновения не только прогностически важно, но и целесообразно для выбора верного технического приема. Выявление дефицита мозгового кровотока проводят в настоящее время при помощи обычных неврологических проб, а также функциональных проб с поворотами головы и регистрацией значений гемодинамики на реоэнцефа-лограммах или на доплерограммах. Немалое значение имеет и правильно собранный анамнез. В целом, неврологический осмотр, проводимый мануальным терапевтом, должен быть не только констатацией факта поражения нервной системы, но и прогнозированием появления возможных неблагоприятных эффектов от мануальной терапии.

4.  Ортопедическому исследованиюпринадлежит ведущее место среди всех диагностических приемов. Сначала проводят осмотр, который позволяет выделить наиболее общие параметрыдисфункции опорно-двигательного аппарата:

1) поза больного – может быть свободной или вынужденной, которую он принимает для облегчения симптомов заболевания. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении подвижности конечностей, отдельных частей тела, использовании дополнительной опоры;

2) оценка осанки – проводится в положении пациента с равномерной опорой на обе нижние конечности (носки стоп слегка разведены, лицо обращено прямо, руки свободно опущены вдоль тела). Определяют конституциональный тип пациента (астенический, нормостенический, гиперстени-ческий), состояние кожи, рельеф мускулатуры, выраженности подкожной клетчатки, наличие и варианты искривлений позвоночного столба.

При проведении ортопедического осмотра оценка состояния мышц является особенно важной. Оценивают рельеф, трофику, симметричность, развитие поверхностно расположенных мышц. Особое внимание уделяют состоянию мышц спины и шеи. Конфигурация и взаиморасположение костных элементов скелета позволяют оценить состояние естественных изгибов, симметричность половин тела, положение центра тяжести. Осматривают и определяют симметричность взаиморасположения пяточных бугров, лодыжек, линий подколенных ямок, ягодичных складок и межъягодичной щели, ромба Ми-хаэлиса, задних верхних остей, гребней подвздошных костей, задних реберных дуг, треугольников талии (просвет между боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отростков, надплечий, сосцевидных отростков, макушки.