Александр Анваер - Главная книга пациента Страница 5

Боль может, кроме того, быть связанной с дыханием. Например, на высоте вдоха может появиться колющая боль в боку. В сочетании с повышением температуры, одышкой и общим недомоганием (часть этих симптомов может и отсутствовать) эта боль может говорить о плеврите – воспалении серозных оболочек легких, которое иногда осложняет течение воспаления легких, а иногда встречается самостоятельно. Диагноз подтверждается после выслушивания легких и рентгенологического исследования грудной клетки.

Кашель

Следующий, и, возможно, не менее важный симптом, связанный с грудной клеткой – это кашель. Кашель – защитная реакция организма на раздражающие и инородные вещества и предметы, попавшие в дыхательные пути. Интересен механизм возникновения кашля. Это сложный рефлекторный акт, начинающийся со смыкания голосовых связок, вследствие чего происходит блокада сообщения дыхательных путей с атмосферой. После этого происходит сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы и межреберных мышц – давление в дыхательных путях достигает 100 мм ртутного столба. Вот теперь происходит мгновенное и кратковременное размыкание голосовых связок и начинается короткий, стремительный выдох. Скорость струи воздуха при этом достигает, иногда, скорости звука. Эта струя увлекает за собой мокроту, гной, слизь, микроорганизмы и инородные частицы, например, пыль. Кашлевые рецепторы – то есть, структуры, реагирующие на контакт с вышеперечисленными объектами и передающие эту информацию в «кашлевой центр» нервной системы, запускающий кашлевой рефлекс, расположены в слизистой оболочке всех дыхательных путей – от полости носа и гортани до мелких бронхов и бронхиол. Верхние дыхательные пути реагируют кашлем, преимущественно, на механические раздражители, а нижние – на химические. Кашлевые рецепторы есть и на плевре, листке соединительной ткани, одевающей легкие. Поэтому кашель может возникать и при воспалении плевры – плеврите. Рецепторы есть даже вне дыхательных путей – например, в ухе, околоносовых пазухах и даже в глотке. Этих рецепторов нет в легочных альвеолах, и, поэтому, при чистой пневмонии (воспалении легких), когда в воспалительный процесс вовлечены именно альвеолы, кашля может и не быть.

Из такого разнообразия в расположении рецепторов следует и громадное разнообразие причин кашля и его характеристик. В зависимости от локализации причин в трахеобронхиальном дереве (так иногда называют многократно ветвящиеся дыхательные пути) и их типа, кашель может иметь самые разнообразные свойства. Он может быть лающим и звонким, сиплым и хриплым, и даже беззвучным. Кашель могут провоцировать самые разнообразные внешние причины – выход на холод, вдыхание каких-то веществ, вызывающих у данного больного аллергическую реакцию, переход в горизонтальное положение. Причиной кашля могут стать такие заболевания, как вирусные поражения дыхательных путей при остром респираторном заболевании, бактериальные инфекции при трахеите и бронхите, плеврит.

Кашель может быть сухим и влажным. В последнем случае при кашле отхаркивается мокрота, которая может быть слизистой, гнойной или кровянистой – или смешанной. Кашель может усиливаться в ночное время во время сна – как правило, такой кашель говорит о сердечной недостаточности.

Отсюда мы видим, что кашель очень и очень редко бывает самостоятельной болезнью, и практически всегда служит симптомом какого-то заболевания – в подавляющем большинстве, заболевания дыхательной системы или сердца. Характеристики кашля важны в том отношении, что позволяют направить в верное русло суждение врача и ограничить число назначаемых дополнительных методов исследования и прибегать к ним более целенаправленно.

При обследовании берут кровь на общий и биохимический анализ, осматривают глотку и гортань, выслушивают дыхание, и, как правило, назначают рентгенологическое исследование грудной клетки в двух или более проекциях. К остальным методам исследования прибегают по показаниям, которые определяет врач в результате расспроса, осмотра и интерпретации анализов и первичных инструментальных методов исследования.

Отсюда также следует, что не стоит бездумно назначать лекарства, блокирующие кашель, так как он способствует удалению гноя, слизи и прочих субстанций, мешающих дыханию и содержащих болезнетворные микроорганизмы. Однако, если кашель сухой, мучительный, и не осуществляет никакой защитной функции, то подавлять его надо, и в таких случаях назначают лекарства, подавляющие сам кашель. Это, в первую очередь, кодеин, который отсутствует в наше время в безрецептурном доступе, а также глауцин, глаувент и бромгексин. Разжижающие мокроту и стимулирующие ее отделение средства – такие, как мукалтин, АЦЦ не уменьшают интенсивность кашля, но стимулируют отделение мокроты и делают кашель мягче и не таким мучительным.

По излечению вызывавшего кашель заболевания, он, естественно, проходит, хотя, как правило, и не сразу.

Одышка

С грудью связан и еще один важный симптом – одышка. Одышка – это общий термин, обозначающий затрудненное дыхание, но затруднение может быть разным, и эта разница очень важна для диагностики. Поэтому постарайтесь понять, что именно мешает вам дышать. Одышка может проявляться затруднением вдоха. Пациенту кажется, что он никак не может сделать настоящий вдох – полной грудью. Бывает и по-другому – вдох дается без труда, но возникает трудность на выдохе – воздух не хочет выходить из легких. Выдох в такой ситуации часто сопровождается свистящими, слышными на расстоянии хрипами.

Создается верное впечатление, что воздух встречает на выдохе сильное сопротивление. Возникает ниппельный эффект – воздух входит в легкие относительно свободно, но выходит с большим трудом. Это очень важный дифференциально-диагностический признак, так как в первом случае одышка (как правило) вызывается заболеванием сердца или поражением сосудов легких, а во втором – заболеваниями, вызывающими сужение бронхов. Бывает и третий вариант – нехватка воздуха. Больной делает вдох, но воздуха ему все равно не хватает. Развивается страх удушья. Одышка, касающаяся в основном вдоха (инспираторная одышка), таким образом, позволяет, в первую очередь, заподозрить поражение сердца, приводящее к застою крови в легких и их набуханию, что является причиной повышения жесткости ткани легких и уменьшению способности альвеол к расширению. Кроме того, этот симптом может говорить о хроническом поражении межуточной ткани легких, которая, отекая от воспаления или иных причин, сдавливает альвеолы и не дает им полноценно наполниться воздухом. Надо заметить, что нередко все эти симптомы переплетаются друг с другом, и разобраться в ведущей причине одышки может только врач, да и то после проведения дополнительных исследований. Поэтому больному не стоит самому оценивать симптомы и лечиться самостоятельно или по совету знакомых.

В промежутках между приступами боли или одышки вы, возможно, чувствуете себя совершенно нормально, но, тем не менее, если они случаются – пусть даже редко – надо непременно обратиться к врачу.

После расспроса, осмотра и выслушивания врач, скорее всего, назначит вам одно или несколько из следующих обследований:

• Общий анализ крови и мочи.

• Рентгенографию органов грудной клетки (возможно, в двух проекциях).

• Электрокардиографию.

• Эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца) для выявления нарушений механической активности сердца или его клапанного порока.

• Велоэргометрию или исследование на бегущей дорожке (пробу с дозированной нагрузкой, призванную выявить недостаточность коронарного кровообращения, то есть ишемическую болезнь сердца).

• Спирографию (исследование функциональной адекватности внешнего дыхания).

• Возможно, вас направят на консультацию к кардиологу, пульмонологу или ревматологу.

• Ангиографическое исследование состояния коронарного кровообращения назначают, если врач планирует предложить вам коронарную ангиопластику со стентированием.

Лечение в случаях болезненных ощущений в грудной клетке столь же разнообразно, как и симптоматика, и зависит оно от причины, вызывающей боли, неприятные ощущения в грудной клетке или одышку.

Таким образом, в зависимости от диагноза вам могут назначить нестероидные противовоспалительные средства, мануальную терапию (если боль вызвана поражением корешков спинномозговых нервов грудного отдела), лекарства, снижающие артериальное давление, препараты для лечения стенокардии (ишемической болезни сердца), антибиотики при бронхите или пневмонии, лекарства, расширяющие бронхи при состояниях, вызывающих их сужение (хроническая обструктивная болезнь легких или бронхиальная астма). Часто таким лекарством оказывается преднизолон или другие глюкокортикоидные препараты, а также лекарства, предназначенные для лечения сердечной недостаточности. В ряде случаев больным рекомендуют хирургическое вмешательство – для коррекции клапанных пороков сердца, ликвидации закупорки венечных артерий или их шунтирования (обхода).