Коллектив авторов - Нервные болезни Страница 11

Это поражение носит название «невралгии тройничного нерва», при которой возникают сильные приступообразные боли в области его иннервации (см. гл. 10).

При исследовании определяется наличие болезненности во всех точках выхода тройничного нерва (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях).

VII пара – лицевой нерв. В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез. Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры, который выражается резкой асимметрией лица: на стороне паралича лицо становится маскообразным, складки лба и носогубная складка сглаживаются, глаз не закрывается и угол рта опускается. Такая патология, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии или неврита лицевого нерва и будет рассматриваться подробно в гл. 10.

При неврологическом исследовании уже при наружном осмотре обращается внимание на симметричность лица. Для более детальной проверки функций лицевого нерва пациенту предлагают собрать складки на лбу («удивиться»), нахмурить брови («рассердиться»), зажмурить глаза («крепко, как будто мыло попало»), надуть щеки, оскалить зубы, улыбнуться и свистнуть (или «задуть спичку»). Необходимо уметь различать периферический характер поражения от центрального. При центральном параличе нарушается иннервация только нижнего отдела лица, тогда как при периферическом страдает вся половина лица.

VIII пара — слуховой, или преддверно-улитковый, нерв. Имеет две веточки: истинно слуховой и вестибулярный части нерва.

Нарушение слуховой части ведет к снижению слуха – гипакузии, утрате слуха (глухоте) – анакузии или повышению восприятия звуков – гиперакузии. При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации, вплоть до сложных (пациенты слышат музыку, разнообразные голоса).

При патологии вестибулярной части нерва расстраивается равновесие тела, появляются головокружение, рвота и нистагм.

Функцию слухового нерва исследуют отоларингологи, но в неврологии, при необходимости, проверяют шепотную речь (с обеих сторон поочередно) на расстоянии 6 метров. При этом называются слова, в которых содержатся громкие согласные («сорок шесть», «артиллерия» и т. д.). Если пациент с 6 метров не слышит, то расстояние нужно уменьшать, пока пациент не услышит называемые слова.

Наличие нистагма определяется при исследовании движений глазных яблок: при их отведении в стороны (горизонтальный) и вверх (вертикальный).

IX пара – языкоглоточный нерв. Он обеспечивает иннервацию задней трети языка, нёба, среднего уха, глотки и голосовых связок. Нарушение функции этого нерва приводит к разнообразным расстройствам:

1. На задней трети языка нарушается вкус.

2. Слизистая глотки теряет чувствительность.

3. Незначительно нарушается глотание (так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв) – дисфагия.

X пара – блуждающий нерв. Это самый крупный вегетативный нерв, он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.

При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба; отклонение язычка в здоровую сторону; охриплость голоса – дисфония, нарушение глотания – дисфагия.

При двустороннем поражении голос становится шепотным, беззвучным – афония, жидкая пища выливается через нос, при еде появляется поперхивание и кашель. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.

Методика исследования IX и X пар включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон;

расположение язычка: в норме находится по средней линии; пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну: глотание должно быть свободным, без поперхивания.

XI пара — добавочный нерв, который иннервирует грудиноключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).

Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, которое выражается в их атрофии; затрудняются повороты головы (возможно формирование кривошеи); пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику и ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.

При исследовании пациент в норме должен выполнять эти движения без затруднения.

XII пара — подъязычный нерв – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания. Поражение нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и нарушением речи. Речь становится заплетающейся и невнятной (как «каша во рту») – дизартрия.

Для проверки функции подъязычного нерва, пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.

Одностороннее поражение группы нервов – IX, X и XII пар – приводит к так называемому бульбарному параличу, для которого характерно наличие трех «Д»:

1. Дисфония.

2. Дизартрия.

3. Дисфагия.

При их двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере:

1. Афония.

2. Анартрия.

3. Афагия.

4.6. Корковые нарушения. Афазии, апраксии, агнозии

К корковым функциям человека относятся высшие мозговые функции, т. е. речь, мышление, память, выполнение целенаправленных действий (праксия) и способность узнавать предметы и явления окружающей среды (гнозия).

Патология мышления и памяти рассматривается в психиатрии. Речь является только человеческой функцией и у большинства людей (у правшей, в 95 % случаев) контролируется левым полушарием. Только у 5 % людей центры речи располагаются в правом полушарии (у левшей). Центры речи локализованы на обширных территориях коры: в височной доле, в лобной доле, на стыке височной, затылочной и теменной долей.

Корковые нарушения речи называются афазией. В зависимости от поражения той или иной области различают следующие формы афазий:

1. Моторная афазия – это такое нарушение речи, когда пациент плохо говорит, т. е. ему трудно произносить слова, нарушается артикуляция речевых звуков, но понимание речи не нарушено. Данный вид афазии иначе называется афазией Брока, так как возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли у правшей – зоны Брока, которая тесно связана с двигательными центрами передней центральной извилины, обеспечивающими движения губ, языка и голосовых связок. Пациент свой дефект осознает.

Для исследования нарушений моторной речи пациента просят повторять слова, фразы, считать от 1 до 10 (затем в обратном порядке) и, показывая на определенный предмет, просят его назвать.

2. Сенсорная афазия – это такое нарушение речи, когда пациент говорит, т. е. звуки произносит правильно, но не понимает своей и обращенной к нему речи. Речь при этом странная и бессмысленная, может наблюдаться так называемая «словесная окрошка», когда пациент говорит набором несвязанных между собой фраз или слов, отвечает неадекватно на поставленные вопросы или на различные по смыслу вопросы отвечает одним и тем же словом. При этом пациент не осознает бессмысленность своей речи.

Сенсорная афазия наблюдается при патологии в области верхней височной извилины (зоны Вернике) и по другому называется афазией Вернике.

Методика исследования проводится следующим образом: пациента просят выполнить определенные задания – поднять руку, закрыть глаза, высунуть язык; затем говорят название окружающих предметов, которые пациент должен показать (Где стакан? Где ложка? Где правый мизинец?). При наличии сенсорной афазии пациент не способен выполнять такие задания.

3. Амнестическая афазия – это корковое нарушение речи, при котором пациент забывает названия знакомых предметов, имена и счет, при этом понимание речи сохранено. Если пациенту подсказать первый слог слова, то, как правило, он вспоминает его целиком. Развивается при поражении стыка трех долей: височной, теменной и затылочной.

Для определения имеющихся нарушений пациенту предлагают посчитать свои пальцы, назвать свое имя или имена близких людей или назвать предмет, который ему показывают.

Изолированные нарушения речи встречаются редко, они сочетаются с нарушением письма и чтения.

Аграфия – это нарушение функции письма. Часто сочетается с моторной афазией.

Алексия , или дислексия, – расстройство чтения или понимания прочитанного, сочетается с сенсорной афазией и не является результатом умственной отсталости. Устная речь при этом не нарушается.