Коллектив авторов - Нервные болезни Страница 12

Для того чтобы выявить нарушения письма и чтения, пациента просят выполнить следующие задания: написать свое имя и отчество, дни недели, прочитать по книге слова или предложения.

Апраксия – нарушение автоматизированных целенаправленных действий, выработанных в течение жизни человека путем накопления опыта. Корковые центры, отвечающие за целенаправленные действия, входят в систему двигательного анализатора и находятся в теменной и лобной долях (у правшей слева). При апраксии пациент теряет способность выполнять как бытовые, так и профессиональные навыки: не может завязать шнурки на ботинках, застегнуть пуговицы, пользоваться ложкой, играть на музыкальных инструментах и т. д. Проявляться может по-разному: нарушается последовательность действий, или появляется невозможность подражать (скопировать) показанные движения, или невозможность сконструировать какую-либо фигуру (например, треугольник из спичек).

Агнозия – это нарушения способности узнавать предметы по их различным свойствам (размер, форма, цвет, запах, вкус и т. д.). При этом органы чувств не поражены, а нарушена функция анализатора. В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов агнозий:

1. Зрительная – пациент не узнает знакомые предметы и людей, хотя зрение сохранено. Очаг в затылочной области.

2. Слуховая – пациент не в состоянии дифференцировать различные звуки (тиканье часов, плеск воды и т. д.) и голоса знакомых людей при сохранении слуха; обусловлена поражением височной доли.

3. Тактильная – невозможность узнавать предметы на ощупь с закрытыми глазами при наличии очага в теменной доле.

4. Обонятельная – утрата способности распознавать те или иные вещества по запаху (духов, спирта, кофе и т. д.). Возникает при локализации патологического процесса в височной доле.

5. Вкусовая – пациент не способен по вкусу узнавать знакомые пищевые продукты, хотя какие-то вкусовые ощущения сохранены, но он не может их связать с конкретным веществом. Наблюдается при поражении нижнего отдела задней центральной извилины, т. е. теменной доли.

Для исследования гнозиса пациенту предлагают с закрытыми глазами определить источник шума (например, узнать часы по их тиканью), по запаху назвать пищевой продукт (например, апельсин), определить вложенный в руку предмет (например, очки) и т. д. Высшие корковые функции нарушаются при различных органических поражениях головного мозга, в частности при инсультах, опухолях, абсцессах, травмах и интоксикациях. Эти расстройства приносят пациенту много неудобств, так как теряются все приобретенные навыки, ориентировка в окружающей среде, и человек становится не способным выполнять даже элементарные бытовые обязанности. Восстановление утраченных функций достигается путем многократных повторений и упражнений в течение довольно длительного времени и требует от медицинского работника большого терпения и настойчивости.

4.7. Вегетативные расстройства

Как уже известно из анатомии (см. гл. 3), вегетативная нервная система состоит из двух больших отделов: симпатического и парасимпатического, которые управляют работой всех внутренних органов и, в зависимости от ситуации, один из них всегда незначительно преобладает: во время работы или нервного перенапряжения преобладает симпатический, а в покое – парасимпатический отдел. Эти отделы функционируют таким образом: они возбуждают или затормаживают различные физиологические функции, чтобы свести к минимуму отклонения отдельных параметров.

При патологии такое равновесие нарушается, и преобладание одного из отделов становится значительным, что проявляется следующими расстройствами: повышение или понижение артериального давления, нестабильный пульс, нарушения дыхания и функций желудочно-кишечного тракта, потливость или сухость кожных покровов, изменение терморегуляции и иннервации зрачков, нарушение сна (сонливость или бессонница), а также изменение аппетита (прожорливость или анорексия) и появление жажды.

Высшими центрами вегетативной нервной системы являются гипоталамус и ствол мозга, они обеспечивают гомеостаз или постоянство внутренней среды. Гипоталамус тесно связан с гипофизом и вместе с ним образует гипоталамо-гипофизарную систему, нарушение функции которой ведет к нейроэндокринным, обменным и трофическим (язвы и пролежни) расстройствам.

Вегетативные расстройства могут протекать в форме приступов или кризов, которые будут рассмотрены в гл. 22 «Болезни вегетативной нервной системы».

Для исследования вегетативной нервной системы используется ряд методик:

1. Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом. В норме через несколько секунд появляются красно-розовые полоски, которые довольно быстро исчезают. При преобладании тонуса симпатического отдела наблюдаются белые полоски – местный белый дермографизм; красный дермографизм свидетельствует о преобладании парасимпатического отдела, т. е. о расширении сосудов.

2. Пиломоторный рефлекс исследуется при помощи щипка или воздействием холода в области надплечья. При преобладании тонуса симпатической части появляется «гусиная кожа» из-за сокращения мышц, поднимающих волосы.

3. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера проверяется у пациента, лежащего на спине: считают пульс, затем надавливают пальцами на глазные яблоки в течение 20 – 25 с и вновь (не прекращая давления) определяют пульс. В норме пульс замедляется на 5 – 10 ударов в минуту, при преобладании парасимпатической части – более, чем на 10 ударов, при преобладании симпатической части не замедляется, а может даже ускоряться.

4. Ортостатический рефлекс определяется следующим образом: первоначально пульс считают у пациента в покое лежа, а затем стоя. При вставании в норме пульс учащается на 10 – 12 ударов в минуту, если более, тогда присутствует повышенная возбудимость симпатической части, а менее чем на 10 ударов – парасимпатической части.

Для диагностики патологии вегетативной нервной системы важное значение имеет наличие асимметрии пульса, дермографизма и других вегетативных нарушений.

4.8. Тазовые расстройства

К тазовым расстройствам относятся нарушения мочеиспускания и дефекации. Периферические центры этих функций организма располагаются на уровне пояснично-крестцовых сегментов, а регулируются акты мочеиспускания и дефекации корой головного мозга.

В зависимости от уровня поражения возможны как центральные, так и периферические расстройства тазовых функций. Причиной расстройств могут быть травмы центральной нервной системы, инсульты, опухоли ЦНС, воспалительные процессы, интоксикации, некоторые заболевания нервной системы (рассеянный склероз, невротические расстройства) и т. д.

При центральных расстройствах поражение боковых столбов спинного мозга, соединяющих кору головного мозга с центрами мочеиспускания и дефекации, должно быть двусторонним.

Различают следующие нарушения мочеиспускания:

1. Периодическое, или рефлекторное, недержание мочи – по мере накопления мочи мочевой пузырь опорожняется самопроизвольно, т. е. оно носит рефлекторный характер. Связано это с тем, что накопившаяся моча начинает воздействовать на рецепторы стенки пузыря и происходит спонтанное его сокращение; оно повторяется при очередном заполнении мочевого пузыря. Сравнить периодическое недержание мочи можно с мочеиспусканием у грудных детей. Частота опорожнения достигает 8 и более раз в сутки.

2. Истинное недержание мочи, при котором моча выделяется постоянно по каплям, не задерживаясь в мочевом пузыре.

3. Императивные позывы на мочеиспускание. При таком нарушении пациент при появлении позывов на мочеиспускание не в состоянии долго задерживать опорожнение мочевого пузыря.

Средний медицинский персонал обязан знать о наличии такого расстройства и должен вовремя принимать соответствующие меры, т. е. подать судно, особенно это важно, когда пациент вынужден длительное время находиться «под капельницей» или у него наблюдаются двигательные расстройства: парезы или параличи.

4. Задержка мочи, или анурез, который характерен для острой стадии травм центральной нервной системы и воспалительных процессов спинного мозга (миелиты).

5. Ночное недержание мочи, или энурез. Наблюдается чаще у детей при поражениях спинного мозга и преобладании функций парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Помимо перечисленных нарушений, также могут наблюдаться: непроизвольное прерывание мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча), никтурия (количество мочи, выделенное ночью больше, чем днем) и частичные упускания мочи при кашле, чихании и физической нагрузке (стресс-индуцированное недержание).