Виктор Корячкин - Толковый словарь анестезиолога-реаниматолога Страница 12

Вентиляция легких лицом вниз, или в положении на животе, проводится с переворотом больного на живот, продолжение вентиляции в прежнем режиме сопровождается улучшением оксигенации (снижение FіО2). Причинами улучшения оксигенации считаются: 1) вздутие живота в положении лицом вниз, которое сопровождается значительно более низким внутрижелудочным давлением, и соответственно меньшим ограничением подвижности диафрагмы; 2) легочная перфузия более равномерна (особенно при использовании РЕЕР) и обусловливает более равномерное и близкое к нормальному соотношение вентиляция – перфузия; 3) улучшение вентиляции преимущественно происходит в дорсальных (наиболее пораженных) отделах легкого; 4) увеличение функционального остаточного объема, улучшение трахеобронхиального дренажа. Сеанс вентиляции на животе продолжается 6 – 12 ч и повторяется при необходимости. Вентиляция лицом вниз, или в положении на животе, показана у больных с СОПЛ. При вентиляции на спине по сравнению с традиционной вентиляций не отмечено снижения летальности.

Вентиляция легких неинвазивная. Главная цель неинвазивной вентиляции – обойтись без интубации трахеи или наложения трахеостомы. Аппарат ИВЛ с этой функцией должен обеспечивать контроль и автоматическую компенсацию утечек, связанных с естественной негерметичностью контура, гарантируя при этом заданные уровни поддержки. В режимах с управляемым давлением аппарат просто поддерживает заданный уровень давления в контуре при PC, PSV или СРАР, режимы с управляемым объемом требуют контроля и компенсации разницы Vt на вдохе и выдохе и т. д. Уровень давления поддержки и прочие традиционные параметры выставляются по аналогии с обычно проводимой вентиляцией в зависимости от терапевтических целей, состояния пациента и т. д. Преимуществами неинвазивной вентиляции являются: более комфортное отлучение от респиратора, отсутствие специфических осложнений со стороны трахеи и носоглотки, относительная редкость развития инфекций органов дыхания. Противопоказания к неинвазивной вентиляции: остановка дыхания и кровообращения, отсутствие сознания и кооперации больного с персоналом, обструкция верхних дыхательных путей, нестабильность гемодинамики или тяжелые аритмии, высокая гипертермия, риск аспирации, невозможность самостоятельного очищения дыхательных путей (кашля).

Вентиляция легких низкочастотная – режим вентиляции, при котором значение частоты дыхания (ЧД) находится в пределах от 1 до 10 в мин.

Вентиляция легких нормочастотная (традиционная) – режим вентиляции, при котором частота дыхания находится в пределах от 10 до 60 в мин.

Вентиляция легких перемежающаяся принудительная (IMV) – режим ИВЛ, при котором часть вдохов осуществляет аппарат в режиме Volume Control, а часть – пациент через контур аппарата. Главный недостаток режима – отсутствие синхронизации вдохов между собой. В современных аппаратах ИВЛ режим IMV практически не встречается.

Вентиляция легких по давлению. Преимущества по сравнению с объемными методами вентиляции: 1) более быстрый газоток на вдохе обеспечивает лучшую синхронизацию с аппаратом, снижая тем самым работу дыхания; 2) раннее максимальное раздувание альвеол обеспечивает лучший газообмен, так как теоретически обеспечивается лучшее диффундирование газа между различными типами альвеол (быстрые и медленные), а также между различными участками легкого; 3) облегчается альвеолярный рекрутмент; 4) ограничение значений давления позволяет избежать баро- и волюмотравмы при ИВЛ.

Вентиляция легких подстраивающаяся вспомогательная (ASV) – режим вспомогательной вентиляции, при котором аппарат ИВЛ автоматически измеряет сопротивление дыхательных путей, растяжимость системы грудная клетка – легкие и спонтанное РЕЕР, чтобы с учетом выставленных врачом параметров выбрать оптимальные значения ЧД, времени вдоха и соотношение I: E. В зависимости от частоты и объема вдохов, выполняемых больным, респиратор в режиме ASV будет увеличивать или снижать долю своего вклада в минутную вентиляцию. В случае самостоятельного дыхания с повышенной частотой аппарат прекратит автоматические вдохи, поддерживая только дыхательный объем, подобно режиму VS. Напротив, когда в результате брадипноэ пациент не в состоянии обеспечить установленный МОД, респиратор будет добавлять автоматические вдохи. В этом случае ASV будет напоминать синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (SIMV). На респираторе ASV задается установкой следующих параметров: идеальная масса тела пациента, ограничение давления, PEEP, Flow Cycle (10 – 40 %), время прироста, МОД.

Вентиляция легких принудительная (управляемая) – метод ИВЛ, который практически полностью замещает функцию внешнего дыхания пациента даже при наличии попыток спонтанного дыхания пациента. Таким образом, работа дыхания полностью или в значительной степени покрывается аппаратом. К режимам принудительной вентиляции легких относятся: CMV, IPPV, А/С, VCV, PLV, PCV, BiLevel.

Вентиляция легких принудительно-вспомогательная – метод ИВЛ, при котором часть вдохов являются принудительными по объему или давлению (даже если они синхронизированы с инспираторной попыткой пациента), а остальные спонтанные вдохи происходят самостоятельно на уровне СРАР или с поддержкой давлением (потоком). К режимам принудительно-вспомогательной вентиляция легких относятся синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) и синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением (PSIMV).

Вентиляция легких с ограниченным Ppeak (PLV). Метод показан больным, у которых увеличение Ppeak опасно из-за высокой вероятности баротравмы (например, после операций на легких). Предохранительный клапан регулируется для срабатывания при достижении определенного давления. При увеличении Ppeak выше этого предела вдуваемая часть воздуха будет сброшена в атмосферу. Особенностью метода является то, что заданный МОД не обеспечивается, поэтому необходим его тщательный мониторинг.

Вентиляция легких с периодическим раздуванием легких (CMV + Sigh). В современных респираторах для преодоления монотонности ИВЛ предусмотрен режим периодического (например, каждые 100 дыхательных циклов) раздувания легких. Объем вдоха устанавливается в 1,5 – 2 раза больше дыхательного объема. Противопоказаниями к CMV + Sigh являются повышенная опасность баротравмы и неустраненная гиповолемия.

Вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР) – режим вентиляции, при котором РЕЕР достигается при помощи специального блока (удерживает давление выдоха на заданном уровне, или перекрывает линию выдоха дыхательного контура, или добавляет дозированный поток газа, препятствующий дальнейшему снижению давления выдоха) либо «водяного замка» (погружение в воду на нужную глубину резинового шланга, надетого на патрубок выдоха). РЕЕР способствует: оптимальному распределению воздуха в легких, увеличению функциональной остаточной емкости легких с возрастанием остаточного и резервного объема выдоха, уменьшению шунтирования крови справа налево за счет включения в вентиляцию спавшихся альвеол, улучшению вентиляции нижних отделов легких и повышению их растяжимости, увеличению отношения РаО2/FiO2, снижению D(A – a)O2 иVD/Vt, предупреждению разрушения сурфактанта, альвеолярного интерстициального отека, сдавления альвеол и профилактике экспираторного закрытия дыхательных путей. Показаниями к РЕЕР являются устранение ателектазов легких в конце обширных и длительных операций, РДС, массивная пневмония, отек легких, гипоксемия на фоне FiO2 ≥ 0,8, выраженные нарушения механических свойств легких. Относительные противопоказания к РЕЕР – неустраненная гиповолемия и правожелудочковая недостаточность.

Методика применения РЕЕР. Начинать увеличение давления целесообразно с 5 – 7 см вод. ст. под контролем оксигенации, напряжения газов крови и показателей гемодинамики. РЕЕР увеличивают по 2 – 3 см вод. ст. каждые 15 – 20 мин, пока возрастает растяжимость легких. Особенно осторожно увеличивают РЕЕР после 15 см вод. ст. У больных с РДС (при гипоксемии на фоне FiO2 = 1,0 и РЕЕР = 15 см вод. ст.) используют «свехвысокое» РЕЕР – до 20 – 25 см вод. ст. При одностороннем поражении легких (пневмония, ателектаз, ушиб легкого и др.) ИВЛ с РЕЕР лучше выполнять после поворота больного на здоровый бок. На фоне РЕЕР возможно уменьшение сердечного выброса, что устраняется либо путем увеличения темпа инфузии, либо применением инотропной терапии (допамин). Основанием для снижения уровня РЕЕР являются поддержание РаО2на уровне 80 мм рт. ст. при FiO2 менее 0,5 и РаО2 /FiO2 более 160.

Вентиляция легких с управляемым объемом и регулируемым (или ограниченным) давлением (PRVC) – режим принудительной вентиляции с управляемым давлением и гарантированным целевым Vt, переменным PC с уровнем инспираторного давления, подстраивающимся под заданную величину Vt. PRVC заключает в себе положительные качества PC с той разницей, что жестко задается только ограничение пикового давления Pmax, тогда как рабочее давление PIP, обеспечивающее вдох, подстраивается после каждого дыхательного цикла, исходя из реально доставленного объема и ориентируясь на заданный Vt. Если истинный Vt оказывается ниже заданного, то в каждом следующем дыхательном цикле аппарат будет, аналогично VS, ступенчато увеличивать давление (на величину ≤ 3 см вод. ст.) до достижения установленного объема вдоха либо предельного пикового давления.