Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии Страница 17

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса

Клиническая диагностика сепсиса в современных условиях. Ключевым признаком для диагностики сепсиса является лихорадка как результат присутствия определенных медиаторов, прежде всего простагландина Е2 [Dinarello et al., 1984, 1986], хотя и многие другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии.

При сепсисе и очень редко при ССВО, имеющих исходные нарушения системы терморегуляции, иногда встречается гипотермия. Нарушения дыхания в ранней фазе сепсиса выражены по типу гипервентиляции, которая в конечном счете приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В ранней фазе сепсиса обычно отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличенного сердечного выброса, результатом чего является гипотензия. Позднее сердечный выброс может уменьшаться, периферическое сосудистое сопротивление оставаться сниженным либо как альтернатива развивается вазоконстрикция, при этом гипотензия сохраняется. В поздней фазе сепсиса развивается почечная недостаточность [Harris et al., 1987] с такими тяжелыми признаками, как азотемия и олигурия; в случае поражения печени [Franson et al., 1985] возрастает уровень билирубина; вследствие активации системы гемостаза возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При сепсисе может поражаться и ЦНС, в результате чего возникает дезориентация, летаргия, возбуждение или психоз [Harris et al., 1987].

Для врача важно знать ранние признаки сепсиса в соответствии с критериями, которые определены согласительной конференцией [Bone R. C. et al., 1992] (табл. 6).

Таблица 6

Клинические признаки, связанные с септическими состояниями

Очень часто септическим очагом становится брюшина при локализованном (внутрибрюшной абсцесс) или разлитом гнойном перитоните, что определяет особенности перитонеальной формы сепсиса. Именно эта форма является наиболее частым представителем так называемого абдоминального сепсиса. Перитонеальный сепсис подразделяют на ранний и поздний [Коротаев Г. М., 1991]. Ранним перитонеальным сепсисом считают такой, который развивается параллельно с возникновением гнойного осложнения на брюшине. Поздний перитонеальный сепсис – это тот, который присоединился к некупированной местной инфекции на фоне имеющегося раневого истощения больного.

Возможно существование и специальной кишечной формы послеоперационного сепсиса. Чаще всего она определяется развитием тяжелого кишечного дисбактериоза и антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита [Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997].

В последнее время все чаще встречаются с ангиогенным послеоперационным сепсисом, когда септический очаг инфекции локализуется в различных отделах сердечно-сосудистой системы [Костюченко А. Л. и др., 2000]. Кроме того, А. Л. Костюченко и соавт. (2000), рассматривая классификацию сепсиса по R. C. Bone, пришли к выводу, что следует оставить упрощенный подход к диагнозу сепсиса как простой суммы явного синдрома системного воспалительного ответа и очага инфекции. Это, по мнению авторов, неизбежно приводит к гипердиагностике этого явления и объясняет не только высокую частоту сепсиса, отмечаемую в ряде публикаций последних лет, но и удивительные достижения в его лечении. Поэтому то, что R. C. Bone считает сепсисом, правильнее было бы трактовать как угрозу сепсиса.

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что собственно о сепсисе нужно говорить как о тяжелом сепсисе, а само понятие «сепсис-синдром» следует рассматривать как сепсис с синдромом множественных органных дисфункций (МОД). Наконец, последнюю строчку классификации R. C. Bone, которая в лапидарном переводе звучит как «септический шок», правильнее было бы обозначить как сепсис с исходом в септический шок. Авторы указывают, что клиническая практика знает сколько угодно ситуаций, когда возникновение септического шока не связано ни с каким сепсисом, а определяется только фактором прорыва инфекта из очага, после ликвидации которого и интенсивной терапии септического шока, и далее у больного никакого сепсиса нет и не будет. Именно сепсис с исходом в терминальный септический шок будет тем патологическим явлением, которое сочетается уже с последовательно развивающейся полиорганной несостоятельностью (ПОН), в первую очередь, с несостоятельностью функциональной системы транспорта кислорода и гемодинамической катастрофой, и потому имеет достаточно сомнительный прогноз для лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Сепсис чаще всего приходится дифференцировать с локальной гнойной инфекцией, сопровождающейся выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, и с различными острыми инфекционными заболеваниями (тифы, бруцеллез, малярия, туберкулез, грипп и др.).

Наиболее трудным моментом в диагностике является установление периода перехода местной гнойной инфекции в сепсис. Приводим схему дифференциальной диагностики гнойнорезорбтивной лихорадки и сепсиса (табл. 7).

Таблица 7

Дифференциально-диагностические признаки гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса [Арьев Т. Я., 1962]

Оценивая больную с предполагаемым послеоперационным сепсисом, следует всегда учитывать, что гнойные очаги должны быть типичными и соответствовать первичному или вторичному септическим очагам. Диагноз любой формы сепсиса (за исключением ангиогенного) без типичного очага должен всегда вызывать сомнения, он реален только при наличии вторичных пиемических очагов. А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что одна лихорадка без четких гнойников и других критериев R. C. Bone не может быть основанием для постановки диагноза сепсиса, а бактериемия должна приниматься во внимание только при наличии очага, которым можно обосновать лихорадку. Углубленное лабораторное и специальное исследование позволяет выявить истинную природу страдания. Оперативные вмешательства, особенно экстренные, могут выполняться у недостаточно обследованных больных с сопутствующими заболеваниями, которые после операции могут формировать симптомокомплексы, напоминающие сепсис. Даже в тех случаях, когда наблюдаются типичные для ССВО очаг гнойной инфекции (нагноение в ране), лихорадка, единичные положительные результаты посева крови на стерильность, не следует спешить с диагнозом сепсиса. Нередко этот диагноз ставят без учета базовых лабораторных критериев (анемия, нарастающая гипопротеинемия) и транзиторного характера бактериемии.

Сепсис чаще всего приходится дифференцировать от о с трых инфекционных заболеваний, протекающих по типу септицемии (брюшной и сыпной тиф, бруцеллез, малярия), и милиарного туберкулеза.Втожевремя дифференциальная диагностика сепсиса с перечисленными заболеваниями не описана.

При эндометриозе ошибочная диагностика сепсиса бывает обусловлена наличием послеоперационного распространения эндометриозных клеток в тканях брюшной стенки и брюшной полости с вторичным инфицированием, высокой длительной лихорадкой и транзиторной бактериемией. Уточнение анамнеза и морфологические исследования раневого отделяемого дают возможность диагностировать эндометриоз.

Обследование пациентов с сепсисом или болями в животе, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Выявление причины болей в животе у пациентов, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии, нередко представляет большие сложности. Состояние таких пациентов, как правило, является настолько тяжелым, что не позволяет напрасно выполнить лапаротомию, хотя у многих из них имеются различные заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного лечения. Часто эти пациенты находятся в условиях искусственной вентиляции легких, и у них невозможно выяснить анамнестические данные. У пациентов с сепсисом или болями в животе, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в крайне тяжелом или даже агональном состоянии, возможно проведение объективного обследования, и информация, которую можно при этом получить, крайне ограничена. Различные системы для внутривенных вливаний, электроды для мониторирования и другие приспособления для жизнеобеспечения пациентов иногда не позволяют транспортировать их для выполнения тех или иных диагностических процедур. Невозможность активной транспортировки пациентов приводит к задержке постановки диагноза, что влечет за собой еще большее ухудшение состояния и нередко смерть. У многих пациентов нарушаются функции сердца и почек, что делает внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ очень рискованным. В этих ситуациях диагностическая лапароскопия может оказать большую помощь в диагностике и позволяет избежать напрасного выполнения лапаротомии или подтвердить показания к операции. Для выполнения диагностической лапароскопии, как правило, нет необходимости транспортировать пациентку в операционный зал, поскольку лапароскопия может быть выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии [Ллойд М., Найхус и др., 2000].