Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии Страница 18

Противопоказания. Несмотря на то что теоретически лапароскопия имеет много преимуществ, она ни в коей мере не является панацеей во всех ситуациях. Часто у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, наблюдается стойкий парез кишечника, сопровождающийся значительным вздутием живота. В таких случаях введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума значительно затруднены. Перерастянутая тонкая кишка также может быть препятствием для полноценного осмотра всей брюшной полости. Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являются:

• некорригируемая коагулопатия;

• перитонит;

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости, затрудняющий полноценный осмотр;

• противопоказания к общей анестезии.

Выполнять диагностическую лапароскопию, как правило, следует под общим обезболиванием, поскольку наложение пневмоперитонеума вызывает крайне неприятные ощущения у большинства пациентов. При инсуфляции в брюшную полость небольшого количества газа лапароскопию можно выполнять и в условиях местной анестезии [Vitello J. M., 2000].

Осложнения дивертикулита. Приблизительно у 15 – 30 % пациенток с дивертикулитом возникают различные осложнения, к наиболее распространенным из которых относят перфорацию кишки с развитием разлитого перитонита, образованием абсцессов или кишечных свищей, а также развитие кишечной непроходимости. Все эти осложнения требуют оперативного вмешательства [Palani Colanthur, 2000].

Мезентериальная ишемия (нарушение кровоснабжения кишки вследствие недостаточности кровотока по сосудам брыжейки) почти всегда представляет значительные диагностические сложности для клиницистов.

Начало заболевания, как правило, достаточно неопределенное. У пациенток отсутствуют какие-либо конкретные жалобы, они испытывают неприятные ощущения неопределенного характера или боли в животе без четкой локализации. Лечение мезентериальной ишемии также представляет значительные сложности, и результаты этого лечения неутешительные. По данным различных авторов, у 60 – 80 % пациенток с мезентериальной ишемией заболевание приводит к летальному исходу.

В настоящее время описаны четыре типа мезентериальной ишемии:

• эмболия брыжеечных артерий (чаще всего в клинической практике встречается эмболия верхней брыжеечной артерии);

• атеросклеротические окклюзивные заболевания брыжеечных артерий;

• неокклюзивная ишемия кишки;

• венозный инфаркт [Towne J. B., 2000].

Воспалительные заболевания органов малого таза (острый аднексит) у женщин встречаются очень часто, и каждый год на их лечение тратится очень много средств. Некоторые авторы считают, что воспалительные заболевания органов малого таза являются самыми распространенными заболеваниями воспалительного характера у молодых сексуально активных женщин. Кроме того, хронические заболевания органов малого таза приводят к трем основным последствиям, каждое из которых является достаточно серьезной клинической проблемой, – хроническим болям в области таза, бесплодию и внематочной беременности.

Каких-либо характерных клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин не существует, однако некоторые симптомы встречаются более часто, к ним относятся боли в животе. Они локализуются в нижних отделах живота и усиливаются при движении или во время полового акта, что является признаками раздражения брюшины. Иногда боли могут распространяться и на верхние отделы живота, и если это происходит, то является достаточно угрожающим симптомом, который указывает на развитие разлитого перитонита или на разрыв тубоовариального абсцесса. Диффузный перитонит и как следствие – сепсис в настоящее время являются наиболее частой причиной смерти у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Боли в правом верхнем квадранте живота, причиной которых чаще всего является правосторонний плеврит, в сочетании с другими признаками, позволяющими поставить диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза, представляют собой симптом, который носит название симптома Фитца – Хага – Куртиса (Fitz – Hugh – Curtis). Он возникает в тех случаях, когда инфекция из малого таза распространяется по правому боковому каналу живота и вызывает развитие перигепатита.

В заключение следует подчеркнуть, что смертность среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза приблизительно в 3 раза выше, чем при внематочной беременности!

Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать перекрут придатков матки, разрыв кист яичника, лейкомиофибромы, эндометрит, эндометриоз, травмы.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА

В клинической картине сепсиса важную роль играют различные осложнения, возникающие по ходу заболевания. Развитие осложнений почти всегда значительно ухудшает состояние больных, утяжеляет прогноз сепсиса и нередко заканчивается смертью.

Однако на практике часто трудно решить, с чем мы имеем дело: с естественным течением сепсиса или с его осложнениями. Так, при тяжелом сепсисе почти всегда развивается в той или иной степени поражение сердца, легких, почек, печени или всех этих органов одновременно. При неэффективном лечении в таких случаях нередко развивается дыхательная, сердечнососудистая или почечно-печеночная недостаточность, которую следует рассматривать как прогрессирование сепсиса, а не осложнение.

По-видимому, наиболее специфическими осложнениями являются септический шок, раневое истощение, синдром ДВС, регионарные (по отношению к очагу) тромбофлебиты и кровотечения различного генеза.

Септический шок считают наиболее опасным и тяжелым осложнением сепсиса, при котором летальность составляет 60 – 80 %. Септический шок может возникнуть в любой фазе сепсиса, в том числе и в период относительного благополучия. Септический шок не следует путать с крайне тяжелыми признаками сепсиса. От шока необходимо отличать также молниеносный сепсис, последний протекает тяжело с самого начала.

Для септического шока характерны следующие симптомы:

• внезапное резкое ухудшение общего состояния;

• снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст.;

• появление одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и гипоксемии;

• резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл/сут.);

• нервно-психические расстройства – появление апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики;

• появление и нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи вплоть до сливной, петехий, шелушения кожных покровов (чаще лица и конечностей);

• резкие нарушения микроциркуляции;

• диспепсические расстройства – тошнота, рвота, диарея.

Бактериемия и септический шок. Транзиторная бактериемия с малым количеством бактерий в крови часто протекает бессимптомно. Постоянная или временная бактериемия с большим количеством бактерий в крови, вызванная грамотрицательными микроорганизмами, обычно дает клиническую картину системной инфекции, включая сотрясающий озноб, резкие подъемы температуры, симптомы со стороны желудочнокишечного тракта (боли в животе, тошноту, рвоту, понос). В некоторых случаях первым проявлением заболевания является септический шок с характерными для него признаками – теплой кожей, нарушениями сознания, гипотензией.

Диагноз. При вышеописанной клинической картине у здорового до того человека следует предполагать быстропрогрессирующую инфекцию грамположительными бактериями или заражение внутривенным путем. При хронических заболеваниях или ослабленной иммунной системе первичным очагом инфекции чаще всего становятся легкие, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути или кожа. При абдоминальных и тазовых инфекциях осложнения могут быть вызваны, помимо грамотрицательных микроорганизмов, и аэробными бактериями, особенно Bacteroides. Как правило, хотя и не обязательно, число лейкоцитов превышает 15 000/мкл, причем заметно возрастает число юных форм. Следует получить гемокультуру. Отрицательные результаты не исключают бактериемию, особенно если больная получала антибиотики.

При тяжелом состоянии больной образцы для посева крови берут трижды, с интервалами от 30 мин до 1 ч. Для культивирования используют также образцы мокроты и материала из мест введения катетеров и из ран. Эмпирическую антимикробную терапию начинают сразу же после взятия образцов для гемокультуры.

Осложнения. При бактериемии возможно метастатическое распространение инфекции в мозговые оболочки и серозные полости, такие как перикардиальные, или полости крупных суставов. Бактериемия, вызванная стафилококками или стрептококками, может привести к эндокардиту; грамотрицательные бактерии редко вызывают это осложнение.

Метастатические абсцессы бывают практически в любом участке организма; если они достаточно крупные, то возникают симптомы, характерные для инфекционного поражения соответствующего органа. Для стафилококковой бактериемии типично образование множественных абсцессов.