Стивен Ниссен - Сердце. Справочник кардиопациента Страница 17

Один из витаминов группы В, никотиновая кислота, повышает уровень ЛПВП до 25 % (а также снижает уровень триглицеридов) при приеме в высоких дозах. Таким образом, до недавнего времени мы часто выписывали ниаспан, рецептурную форму никотиновой кислоты, для повышения ЛПВП у пациентов с очень низким уровнем. Недавнее исследование поставило эту практику под вопрос. Национальный институт здоровья опубликовал результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, направленные на изучение воздействия никотиновой кислоты на пациентов с низким уровнем ЛПВП. Более 3 тысяч пациентов с сердечно-сосу дистыми заболеваниями, низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов были рандомизированы либо на никотиновую кислоту, либо на плацебо в дополнение к статину, который они уже принимали. Никотиновая кислота действительно повышала ЛПВП, как и ожидалось, но это не уменьшало число инфарктов и, возможно, даже немного увеличило риск инсульта. Исходя из этого вывода, Совет безопасности данных и мониторинга остановил это исследование на восемнадцать месяцев раньше запланированного срока. Мы сократили практику назначения добавок с никотиновой кислотой, чтобы повысить уровень ЛПВП, в ожидании публикации обзора данного исследования.

Иногда врачи используют другой класс препаратов для повышения ЛПВП – производные фибриновой кислоты (фибраты). Они включают гемфиброзил (лопид), фенофибрат (трикор и другие) и фенофибриновую кислоту (трилипикс). Фибраты повышают ЛПВП на 10–15 %, что звучит привлекательно. К сожалению, клинические испытания не смогли продемонстрировать убедительные доказательства сокращения проблем с сердцем с помощью фенофибрата, наиболее часто используемого препарата в этом классе. Гемфиброзил, еще один фибрат, связан с повреждением мышц при использовании статинов. По этим причинам мы не используем фибраты для повышения ЛПВП у наших пациентов.

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП

Мы несколько продвинулись со снижением холестерина ЛПНП с помощью статинов. Разрабатываются новые мощные способы терапии для дальнейшего снижения ЛПНП, но они будут полезны только для небольшого числа пациентов, которые не могут добиться нормы, используя современные лекарства.

Тем не менее многие ученые осторожны в прогнозах по поводу разработки новых лекарственных средств для повышения уровня холестерина ЛПВП.

До сих пор поиск препаратов для повышения ЛПВП был эмоциональным и научным чередованием взлетов и падений. После пятнадцати лет исследований, на которые было потрачено более миллиарда долларов, компания «Пфайзер» решила, что получила ответ в виде препарата под названием торцетрапиб. В экспериментах на животных и предварительных исследованиях препарат работал, как ожидалось. Он поднимал ЛПВП на 60–80 %. Но в клинических испытаниях с участием 15 тысяч человек этот препарат на самом деле повышал риск смерти и проблем с сердцем – это тупик для этого медицинского средства.

Когда эксперимент «Пфайзера» оставил нас в разочаровании почесывающими голову, мы не сдались. Некоторые лекарственные средства в процессе разработки выглядят многообещающими. В недавнем исследовании более 1600 пациентов одно из этих новых лекарств более чем вдвое увеличивало уровень ЛПВП, одновременно снижая уровень ЛПНП на 40 %. Если на следующем этапе более развернутое исследование для оценки влияния препарата на здоровье сердца будет успешным, мы сможем увидеть очередной хит терапии для пациентов с заболеваниями сердца.

Высокий уровень триглицеридов и метаболический синдром

После ЛПНП и ЛПВП уровень триглицеридов является третьим наиболее важным показателем вашего анализа крови на липиды. Что такое триглицериды? Проще говоря, они жиры. Жиры в вашем организме и жиры в пище существуют в основном в виде триглицеридов. Когда мы потребляем избыток калорий в любой форме, наш организм вырабатывает триглицериды, которые потом хранятся в жировых клетках. Хотя мы включаем уровень триглицеридов крови в каждую липидную панель, врачи спорят о необходимости этого.

Конечно, у нас есть параметры нормальных значений. Мы считаем уровень выше 150 повышенным, а уровень более 500 особенно проблемным. Что же означает высокий уровень триглицеридов для здоровья сердца? По сравнению с нашим пониманием взаимозависимости между ЛПНП и болезнью сердца доказательства связи между высоким уровнем триглицеридов и ишемической болезнью сердца являются относительно слабыми. Тем не менее, основываясь на косвенных доказательствах, мы рекомендуем лечение высокого уровня триглицеридов у некоторых больных с диагностированной ИБС и у пациентов с высоким риском развития болезни сердца.

Почему мы измеряем и лечим высокий уровень триглицеридов для здоровья сердца? Этот вопрос относится к сильной взаимосвязи между высоким уровнем триглицеридов, ожирением, сахарным диабетом и низким уровнем ЛПВП. Некоторые специалисты считают сочетание низкого уровня ЛПВП и высокого уровня триглицеридов одной из основных причин развития болезней сердца у многих пациентов без высокого уровня холестерина ЛПНП. Эти липидные нарушения являются составляющими кластера факторов риска, которые уже окрестили метаболическим синдромом.

Поскольку метаболический синдром связан с развитием сердечных заболеваний и диабета, Национальное руководство по нормам холестерина включает его в качестве вторичной цели для обеспечения здоровья сердца. Это означает, что наряду с тем, чтобы контролировать ваш уровень холестерина ЛПНП, вам к тому же нужно будет контролировать и этот фактор риска.

В следующий раз, когда вы пойдете к врачу, убедитесь, что уйдете с показателями каждого из этих факторов; конечно, окружность талии вы можете измерить себе самостоятельно. Сравните ваши показатели с приведенными в таблице выше. Если три или более относятся к вам, у вас метаболический синдром.

Абдоминальный жир (на животе) уже давно считается ключевым фактором метаболического синдрома. Контроль веса и другие изменения образа жизни, не лекарства, должны быть главным направлением для больных с метаболическим синдромом и высоким уровнем триглицеридов. Диета и физические упражнения снижают уровень триглицеридов и риск метаболического синдрома. Средиземноморская диета с ее широким выбором здоровых жиров – это лучший диетический выбор. Низкожировые диеты, такие как диета Притыкина, на самом деле поднимают уровень триглицеридов, потому что избыточные углеводы преобразуются в триглицериды.

Если повышенный уровень триглицеридов сохраняется после изменения рациона, некоторые специалисты рекомендуют добавки с рыбьим жиром, которые содержат две жирные кислоты Омега-3 – эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и докозагексаеновую кислоту (ДГК). Для снижения триглицеридов на 20 % или более, вы должны употреблять достаточно добавок с рыбьим жиром, чтобы получать от 2 до 4 граммов этих жирных кислот Омега-3 в день. Более действенный рецепт – препарат, содержащий рыбий жир, ловаза, который может снизить уровень триглицеридов еще больше, до 50 %. Фибраты и никотиновая кислота также снижают уровень триглицеридов. Тем не менее нет доказательств того, что снижение триглицеридов полезно с биохимической точки зрения и действительно улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Наше применение этих препаратов может выдавать желаемое за действительное.

Вы и ваш уровень холестерина

Наука о холестерине сложная. По мере того как исследователи расширяют наше понимание механизмов, с помощью которых липиды влияют на болезни сердца, методы нашего лечения будут развиваться, становясь все более и более целенаправленными. Но сейчас мы располагаем достаточной информацией, чтобы помочь вам защитить ваше сердце. Убедитесь, что вы знаете свои липидные показатели – вашего ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Затем воспользуйтесь информацией, которую мы дали, чтобы определить свой оптимальный целевой уровень. Наконец, проконсультируйтесь с вашими врачами, чтобы выработать наилучшую стратегию для достижения ваших целей. Не бойтесь принимать статин. Вы извлечете пользу из величайшего достижения в медицине за последние сто лет.

RX: ХОЛЕСТЕРИН

Ваша печень вырабатывает большую часть холестерина в вашем организме – только 20 % поступает с пищей. Основной целью является холестерин ЛПНП. Знайте свой нормальный холестерин ЛПНП:

• если у вас есть ишемическая болезнь сердца, ваш холестерин ЛПНП должен быть 70 мг/дл или менее. Если у вас есть основные факторы риска развития ишемической болезни сердца, ваш холестерин ЛПНП должен быть 100 мг/дл или менее;

• ЛПНП более чем 130 мг/дл является нездоровым, даже если у вас нет болезни сердца.

Снижайте свой уровень ЛПНП:

• выбирайте поли– и мононенасыщенные жиры и продукты с высоким содержанием волокон;