А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Страница 19

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Проведите термометрию.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Отправьте фекалии пациента на бактериологическое исследование.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Контролируйте уровень калия и натрия плазмы.

• По назначению врача введите водно-солевые растворы.

• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.

• Следите за частотой дыхания пациента.

• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.

• Ежечасно контролируйте диурез пациента.

Превентивные меры

Обязательное соблюдение правил гигиены, тщательное мытье рук.

Глава 5

Неврологические синдромы и неотложные неврологические состояния

5.1. Аневризма головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние

Аневризмой называют местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. Аневризмы являются главной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния.

Патофизиология

• Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:

– курение;

– хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах;

– артериальная гипертония (АГ);

– избыточная масса тела;

– прием наркотических средств.

• При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга.

• Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков.

• К клиническим проявлениям кровоизлияния относят:

– сильную внезапную головную боль «жгучего» или «распирающего» характера;

– утрату сознания (от нескольких секунд до нескольких дней и более);

– менингеальный синдром, который проявляется ригидностью мышц затылка, симптомом Кернига, светобоязнью, гиперакузией (болезненно острым слухом);

– гипертермию;

– психомоторное возбуждение.

По клиническому течению аневризмы разделяют на три основные группы:

• разорвавшиеся (апоплексическая форма), которые приводят к субарахноидальным или другим видам кровоизлияния;

• неразорвавшиеся (паралитическая форма);

• случайно обнаруживаемые (бессимптомные).

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, тахипноэ, брадипноэ, признаков гипоксии.

• Изучите историю болезни пациента, особое внимание обратите на жалобы о внезапной сильной головной боли, тошноте, рвоте.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния

Диагноз субарахноидального кровоизлияния обычно не вызывает серьезных затруднений – внезапное развитие выраженной головной боли, появление менингеальных симптомов, нарушение сознания. Однако небольшие по объему кровоизлияния могут проявляться лишь умеренной головной болью с поздним (на 2–3-й день заболевания) присоединением менингеальных симптомов, что иногда приводит к ошибкам в диагностике и неправильной тактике ведения больного. Поэтому при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходима экстренная госпитализация больного и проведение КТ или МРТ головы, а при их недоступности – люмбальной пункции.

Во всех случаях субарахноидального кровоизлияния, при которых планируется хирургическое лечение, показано проведение ангиографии сосудов головного мозга для выявления аневризмы. В настоящее время это самый информативный метод исследования.

В план обследования больного субарахноидальным кровоизлиянием, как и при других инсультах, входят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки. В случаях неясной причины субарахноидального кровоизлияния необходимо исключить геморрагический диатез и другие гипокоагуляционные состояния.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Отметьте наличие/отсутствие у пациента лихорадки, беспокойства, раздражительности; расспросите, нет ли у него пятен перед глазами.

• Проверьте наличие визуальных дефектов.

Первая помощь

• Уложите пациента в постель в положение Фавлера, затемните комнату, следите за соблюдением пациентом постельного режима.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Установите внутривенный катетер.

• По назначению врача начните внутривенные вливания (коллоиды, кристаллоиды).

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• Подготовьте пациента к диагностическим мероприятиям, в том числе к компьютерной томографии.

• По назначению врача начните лечение:

– вазоконстрикторами, чтобы нормализовать кровяное давление;

– кортикостероидами, чтобы уменьшить отек головного мозга;

– фенобарбиталом или другими успокоительными средствами;

– умеренными слабительными, чтобы предотвратить напряжение при дефекации, которое в данной ситуации может сказаться крайне отрицательно.

Тяжесть состояния пациента при субарахноидальных кровоизлияниях

Тяжесть состояния пациента при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях принято оценивать по шкале ханта.

I степень – бессимптомное течение.

II степень – головная боль, менингеальный синдром, очаговая симптоматика отсутствует.

III степень – оглушение, менингеальный синдром, очаговая симптоматика умеренно выражена.

IV степень – сопор, выраженная очаговая симптоматика, имеются признаки нарушений витальных функций.

V степень – кома.

Последующие действия

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, немедленно сообщайте врачу о существенных изменениях, особенно о повышении или снижении давления.

• Не давайте образоваться у пациента пролежням – переворачивайте пациента с одного бока на другой, показывайте, как выполнять несложные упражнения.

• Следите за появлением признаков увеличения аневризмы, усиления кровотечения или других осложнений – усиления головной боли, давления, замедления пульса и т.д.

• Если у пациента парализована половина лица, кормите его с ложки со здоровой стороны.

Превентивные меры

Необходимо следить за массой тела, контролировать АД, избегать стрессов, приема алкоголя.

5.2. Контузия мозга

Контузия головного мозга – травматическое повреждение вещества головного мозга, при котором обязательно страдает тот или иной участок мозга большей или меньшей величины, что вызывает, кроме коммоционных (см. ниже) симптомов, и нарушения функции мозга. К нарушениям функции головного мозга, наблюдаемым при контузии, относятся парезы (ослабление движений) или параличи (отсутствие движений) в руке или ноге, речевые нарушения, зрительные расстройства. В ряде случаев контузия мозга вызывает эмоциональные расстройства (вспыльчивость, неуравновешенность, повышенную реактивность), что обусловлено повреждением эмоциональных структур (лимбический мозг). Коммоционные симптомы (головная боль, тошнота, головокружение и пр.) беспокоят больного с контузией мозга сильнее, нарушения сознания глубже и продолжительнее. При контузии мозга может наблюдаться и субарахноидальное кровоизлияние, когда под влиянием травмы происходит разрыв сосуда и кровь поступает в подоболочечное пространство. При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии развиваются те же симптомы, что при разрыве аневризмы, однако при травме повреждаются более мелкие сосуды и кровотечение часто бывает менее массивным.

Патофизиология

• Контузия мозга обусловлена частичным повреждением мозгового вещества, сосудистыми нарушениями с кровоизлияниями из мелких сосудов и ликвородинамическими нарушениями с отеком мозга и острой гидроцефалией.

• Возможна контузия при завалах большими массами сыпучих тел – песка, гравия, мелких камней (при обвалах) или ушибах массами воды (при подводном взрыве).

• При контузии развиваются общие расстройства, связанные с охранительным торможением в центральной нервной системе, как ответ на исключительно сильное раздражение многочисленных нервных окончаний в коже и мягких тканях (рефлекторные поля).

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента, отметьте, сколько времени длилась потеря сознания. Если пациент в сознании, он может быть взволнован, раздражителен, дезориентирован.