Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии Страница 21

Небольшой клинический опыт авторов не позволил остановиться на ликвидации первичного очага у больных хрониосепсисом. Определенные сложности возникают при установлении локализации этого очага, что требует множества специальных исследований. Однако ведущим фактором, по мнению авторов, возникновения хрониосепсиса становится хронизация первичного очага инфекции, чаще в матке, так как всестороннее обследование больных позволяло исключить гнойники в других органах. Неэффективность консервативной терапии поступивших больных можно объяснить только тем, что не было санации очага инфекции, следовательно, антибактериальное, общеукрепляющее лечение и иммунотерапия давали лишь временный эффект. Методом выбора стало оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами. Больные выздоровели.

При проведении терапии больным акушерским сепсисом авторы отмечают, что активная санация первичного очага инфекции (дренирование, промывание полости матки растворами антисептиков, выскабливание ее стенок, удаление матки) сочеталась с антибактериальной, иммуностимулирующей терапией, средствами детоксикации, инфузионно-трансфузионными препаратами, гипербарической оксигенацией и др.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Основные направления лечения. В приведенной схеме Р. Боуна (рис. 3) представлены методы лечения, которые могут быть использованы у септических больных. Адекватное лечение должно включать антибактериальную терапию и контроль физиологических изменений, развивающихся при сепсисе. В перечень включены новые методы лечения, которые могут быть с успехом использованы в будущем. Эти методы приведены с целью, чтобы исследователи продолжали тщательно изучать их эффективность в лечении сепсиса и ССВО [Боун Р., 1995].

Предоперационная подготовка и хирургическое лечение. Задачи предоперационной подготовки и ее объем должны коррелировать с тяжестью состояния пациентки.

Большинство больных имеют резкие нарушения системы гомеостаза, поэтому оперативному лечению необходимо предпослать экстренное обследование и соответствующую предоперационную подготовку, которая является началом длительной интенсивной терапии. Энергичная подготовка значительно снижает риск оперативного вмешательства, чаще всего обширного и травматичного. Длительность ее зависит от тяжести состояния пациентки и не должна превышать 1 – 3 дней. В это время проводится тщательное клинико-лабораторное обследование.

Рис. 3. Режимы лечения, используемые в терапии сепсиса или предлагаемые как имеющие эффективность при сепсисе:

Сплошная линия – методы обычного использования; штриховые линии – методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность в популяции определенных групп больных; +++ – вещества, которые улучшают исход при сепсисе. Некоторые были исследованы при применении у человека, другие – in vitro.

В соответствии с результатами срочного обследования проводят интенсивную предоперационную подготовку, которая включает:

1) срочные хирургические манипуляции (пункция гнойного очага, дренирование и длительное промывание и др.);

2) коррекцию анемии и гипопротеинемии (внутривенное введение 500 – 1000 мл свежей донорской крови, 250 – 500 мл протеина, 100 – 200 мл альбумина, 250 – 500 мл плазмы);

3) поддержание объема циркулирующей жидкости и улучшение периферического кровообращения (инфузия растворов средне- и высокомолекулярных декстранов);

4) коррекцию электролитного баланса и КОС-введение растворов электролитов, гидрокарбоната натрия (по показаниям);

5) детоксикационную терапию (форсированный диурез, гемосорбция);

6) раннюю антибактериальную терапию 2 – 3 препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках с учетом ориентировочного вида микрофлоры (грамположительная, грамотрицательная) и локализации гнойного очага;

7) катетеризацию центральной вены (подключичной) для проведения инфузионной терапии, которая обязательна для проведения длительной инфузионной терапии, а также пункции периферических вен.

Антибактериальная терапия. Выбор антибактериальных препаратов. Антибиотики назначаются чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и внутривенно.

Сепсис – весьма опасное заболевание, способное возникать у пациентов внезапно. Некоторые формы инфекции, которые становятся причиной сепсиса, детально описаны выше. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве стационаров регистрируются случаи сепсиса, связанные с грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это обстоятельство имеет особое значение у пациенток с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. Во многих медицинских учреждениях культуры даже не идентифицируют. В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией.

При выборе антимикробных средств важно учитывать следующие факторы:

– вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам;

– заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациентки;

– фармакокинетику антибиотиков;

– оценку соотношения стоимость/эффективность.

А. П. Колесов и соавт. (1989) указывают, что быстро миновали времена, когда появление мощных антибактериальных средств, прежде всего антибиотиков, породило почти всеобщую надежду, что с инфекциями если не покончено вовсе, то во всяком случае они перестали быть серьезной угрозой. Сейчас больных с хирургической инфекцией очень много. Еще недавно одной из самых актуальных проблем была борьба со стафилококком. Со временем выявилась роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Эти исследования внесли свой вклад в теорию и клиническую практику. Нагноения, вызываемые анаэробными бактериями или смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими исследованиями, врачи мало с ними знакомы, это отражается на повседневной работе.

Анаэробные и смешанные (анаэробно-аэробные) инфекции представляют одну из самых значительных категорий гнойновоспалительных заболеваний у человека [Колесов А. П. и др., 1989; Цвелев Ю. В. и др., 1995].

Моно- и комбинированная терапия. В большинстве стационаров ставится правилом применение комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано лучшими клиническими результатами [Demos, 1982].

Мощные средства, которые имеются сейчас в распоряжении врача, слабо изучены статистически в больших клинических группах, при различных режимах лечения сепсиса и применении различных доз. Часто используются комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами (гентамицин или амикацин). Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все они имеют хорошую эффективность против многих микроорганизмов при сепсисе в отсутствие нейтропении. Цефтриаксон имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны использоваться в режиме больших суточных доз. У пациентов с нейтропенией пенициллины (мезлоциллин) [Young, 1987] с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами при введении несколько раз в сутки являются действенным средством против госпитальных инфекций.

Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем. Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин. При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена.