Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии Страница 22

Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем. Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин. При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена.

Современные работы ориентируют на однократное применение аминогликозидов в сутки с целью уменьшения их токсичности. Цефтриаксон в комбинации с нетилмицином применяли однократно в сутки и в традиционном режиме многократного назначения за сутки у больных с тяжелой бактериальной инфекцией [Ter Braak et al., 1990]. Авторы пришли к выводу, что однократные суточные дозы аминогликозидов в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами имеют достаточный эффект и безопасны при лечении тяжелой бактериальной инфекции.

В другом исследовании сравниваются группы с однократным применением за сутки комбинации амикацина и цефтриаксона и применяемыми 3 раза в сутки цефтазидимом и амикацином [The EORTC international antimicrobial therapy, 1991]. При обследовании 694 пациентов из 21 хирургического центра, у которых была лихорадка и нейтропения, не получено статистических различий в результативности этих режимов лечения (71 % с цефтриаксоном и 74 % с цефтазидимом) и частоте проявлений токсичности.

В случаях, где удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

Монотерапия в сравнении с комбинированной терапией. В повышении эффективности комбинированной терапии в сравнении с монотерапией важную роль играет синергизм [The EORTC international antimicrobial therapy, 1987]. Применение комбинированной терапии обеспечивает лучшие клинические результаты за счет синергизма антибиотиков в лечении грамотрицательной бактериемии [Anderson et al., 1978].

В ряде работ показано, что монотерапия может быть альтернативой комбинированной терапии, она менее токсична и дешевле, чем комбинация аминогликозидов и b-лактамных антибиотиков, которая обычно рекомендуется при лечении таких больных.

Б. Л. Гуртовой и соавт. (1996) рекомендуют одновременно с воздействием на очаг инфекции приступать к общему лечению послеродового сепсиса. При этом антибиотики составляют главный компонент общих лечебных мероприятий. Основными принципами антибиотикотерапии сепсиса является раннее начало лечения, применение препаратов с бактерицидным типом действия в высоких, иногда максимально допустимых дозах. Концентрация антибиотика в крови больной должна превышать в 3 – 5 раз его минимальную подавляющую концентрацию для возбудителей заболевания. При улучшении состояния дозу препарата снижают до среднетерапевтической. Так как возбудителями послеродового сепсиса могут быть различные микроорганизмы, для адекватной антибиотикотерапии этого заболевания особенно важно проведение микробиологического исследования крови и патологического материала из метастатических очагов, а также мочи, экссудата, содержимого полости матки; его следует брать до начала антибактериальной терапии.

Б. Л. Гуртовой и соавт. (1996) на первом этапе рекомендуют применять антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным типом действия или комбинации из 2 – 3 препаратов. Можно применять цефалоспорины III поколения – фортум, лонгоцеф, обладающие супершироким спектром антимикробного действия, тиенам; комбинации полусинтетических пенициллинов — ампициллина, уназина, аугментина или цефалоспориновIиIIпоколения (кефзол, цефамандол и др.) с гентамицином и другими аминогликозидами и метронидазолом для парентерального применения или клиндамицином.

На втором этапе лечения – после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам – в проводимую терапию при необходимости вносят соответствующие коррективы. Применяют препараты в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболевания, так как целенаправленное лечение значительно эффективнее эмпирического применения антибиотиков.

Если при адекватном воздействии на первичный очаг в течение 72 ч не отмечается хотя бы некоторого улучшения в состоянии больной, может стать вопрос о замене антибактериальных препаратов – полной или частичной. Продолжительность антибиотикотерапии зависит от тяжести заболевания и клинической эффективности проводимого лечения. Отмену антибиотиков производят только после нормализации температуры, а также ряда лабораторных показателей.

Для лечения послеродового сепсиса, возбудителем которого является золотистый или эпидермальный стафилококк, антибиотиками выбора служат полусинтетические пенициллины — оксациллин, уназин, аугментин и др. Бензилпенициллин назначают больным только при выделении штаммов, чувствительных к этому антибиотику. Так как в настоящее время до 80 % штаммов стафилококка резистентны к бензилпенициллину, без изучения антибиотикограммы культуры назначение его больным нецелесообразно. Особо следует отметить случаи сепсиса, возбудителем которого является стафилококк, устойчивый к метициллину. Наиболее эффективен для лечения этого заболевания ванкомицин.

При неэффективности пенициллинов или в случаях аллергии к ним у больных назначают цефалоспорины — кефзол, кетоцеф, клафоран и др. Аминогликозиды для лечения послеродового сепсиса, вызванного стафилококками, используют в комбинациях с пенициллинами или цефалоспоринами, а также с метронидазолом для парентерального применения.

Стрептококки были наиболее частыми возбудителями послеродового сепсиса в доантибиотическую эру. В настоящее время они встречаются реже других бактерий. Из них наиболее часто возбудителями послеродового сепсиса являются стрептококк группы A и энтерококки. Стрептококки группы B преимущественно обнаруживаются при инфекциях новорожденных. Стрептококки чувствительны к бензилпенициллину, полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), цефалоспоринам (кроме энтерококков), аминогликозидам, а также к тетрациклинам и эритромицину. Основным препаратом для лечения стрептококкового сепсиса является бензилпенициллин, который назначают в больших дозах – до 10 – 20 млн ЕД/сут. в/в или в/м. При аллергии к пенициллинам применяют цефалоспорины, другие антибиотики.

Для терапии сепсиса, вызванного эшерихиями, при чувствительности возбудителя назначают ампициллин. Хорошее действие оказывают также уназин (до 12 г/сут. в/м). В случае устойчивости возбудителя к этим антибиотикам или аллергии к ним можно применять цефалоспорины в тех же дозах, что и при лечении стафилококкового сепсиса. Из аминогликозидов используют гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, к которым эшерихии обладают высокой чувствительностью. При выделении множественно устойчивых штаммов эшерихий целесообразно назначать комбинации антибиотиков — ампициллин с цефалоспоринами и гентамицином или с другими аминогликозидами; аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами.

При послеродовом сепсисе, вызванном клебсиеллами, чаще используют комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами, например гентамицин с цефалоридином. Можно применять тобрамицин, сизомицин, амикацин в комбинации с цефалоспоринами или аминогликозиды с карбенициллином.

Если возбудителем септического заболевания является протей, малочувствительный к антибиотикам, для успешного лечения необходимо определение антибиограммы возбудителя. При заболеваниях, вызванных протеем, эффективен ампициллин, который, однако, не действует на штаммы Proteus rettgeri. При лечении заболевания, обусловленного этим видом протея, применяют гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, иногда в сочетании с ампициллином или карбенициллином.

Наиболее трудно поддается терапии сепсис, обусловленный синегнойной палочкой, отличающейся устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов. Она чувствительна к аминогликозидам, карбенициллину, которые преимущественно и используются для лечения; назначаются максимальные дозы препаратов в/в или в/м. Следует помнить о нефротоксичности аминогликозидов, особенно на фоне недостаточности функции почек, которая может развиваться у септических больных.