Коллектив авторов - Нервные болезни Страница 22

4. Физиологическое или нефизиологическое положение пациента в постели; что также касается каждой конечности в отдельности. Отмечается способность перемещаться в постели, вставать, ходить; координация движений при этом.

5. Наличие или отсутствие болевых и других неприятных ощущений (например, парестезий), их локализация.

6. Состояние сна, аппетита.

7. Наличие (да – нет) тазовых расстройств.

8. В анамнезе заболевания; данные о наследственности (атеросклероз, диабет, онкологические заболевания, душевные заболевания в роду, генетические заболевания и др.); заболевания, перенесенные пациентом (в том числе травмы).

9. Вредные привычки (курение, потребление алкоголя и степень потребления, зависимость от наркотических, лекарственных и других средств)3.

10. Социальные сведения: живет один или с семьей, уровень дохода, способность близких обеспечить или облегчить уход за пациентом, уровень их медицинской осведомленности; данные о среде обитания – физическая безопасность, загрязнение среды и пр.

11. Уровень образования пациента, культурный уровень, религиозность.

12. Эмоциональное состояние пациента; преувеличение или преуменьшение опасности собственного заболевания, попытки (да – нет) преодолеть собственный стресс.

13. Возможности самоухода (туалет, одевание, питание и т. п.). Способность обеспечить собственную безопасность.

14. Данные физикального обследования (температура тела, частота и наполнение пульса, частота дыхания, цифры артериального давления).

15. Антропометрические данные (вес, рост).

16. Врачебный (медицинский) диагноз.

8.2. Выявление проблем пациента

Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента (может быть и неблагоприятная реакция на то или иное жизненное обстоятельство), которое как медсестра, так и пациент хотят изменить; которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.

Проблемы в свою очередь делятся на актуальные (существующие в данный момент) и потенциальные (могущие возникнуть в ближайшие дни, при выписке пациента и т. п.).

Сестринские проблемы не полностью совпадают с врачебными (за рубежом) и не обязательно входят в них. В примере пациента с инсультом (см. с. 100) врач в первую очередь должен интересоваться видом инсульта (геморрагический, ишемический, субарахноидальный или паренхиматозный), топической диагностикой; назначением сложных инструментальных исследований, медикаментозных и иных лечебных процедур. Медсестру, осуществляющую уход, должно беспокоить состояние человека в ситуации болезни: нарушения нормальной жизнедеятельности, реакция пациента на болезнь, возможность оказания помощи близкими пациента и пр. (см. подразд. 8.1).

Другой пример: осуществляя диагностику и лечение больного, направленного с диагнозом «эпилепсия», врач задается вопросом – не скрывается ли за этим не диагностированный опухолевый процесс и даже если опухоли нет, целесообразно ли для устранения судорожных проявлений какое-либо нейрохирургическое вмешательство? Все это не входит в компетенцию специалиста по уходу. Для медсестры, осуществляющей уход, проблемами данного пациента являются: невозможность обеспечить собственную безопасность; неосведомленность о необходимости регулярного приема лекарств и исключения приема алкоголя и так далее (см. гл. 17).

Считается, что формулировка проблем (за рубежом – сестринских диагнозов) должна иметь три обязательные характеристики:

1. Название.

2. Причина.

3. Характерные черты.

Пример1. Название проблемы – невозможность нормального произнесения слов, и отсюда невозможность выразить собственные переживания (моторная афазия); причина – основное заболевание, нарушение мозгового кровообращения; характерные черты – пациент не произносит окончания или начала слов, переставляет слоги местами, крайне взволнован при необходимости что-либо рассказать, сообщить и особенно что-то попросить; иногда при этом появляются агрессивные компоненты поведения.

Пример 2. Проблемой является нарушение скорости, объема и точности движений; причиной – паркинсонизм; характерными чертами – дрожание конечностей, повышенный мышечный тонус в них, отсутствие содружественных движений, помогающих ходьбе и др.

8.3. Планирование

Процесс планирования имеет, в свою очередь, следующие этапы:

1. Установление приоритетов.

2. Установление целей.

3. Выбор вмешательств.

4. Разработка собственно плана ухода.

Установление приоритетов имеет смысл, когда у пациента имеется несколько проблем. В зависимости от их приоритета, проблемы делятся на первичные, промежуточные (средние) и вторичные (другая классификация: срочного, краткосрочного и долгосрочного выполнения).

Первичным приоритетом обладают проблемы, угрожающие жизни больного; средним – угрожающие здоровью пациента, но не экстремальные; и наконец, вторичным приоритетом обладают проблемы, требующие минимальной сестринской поддержки и прямо не связанные с заболеванием и его прогнозом.

Так, после ишемического инсульта проблемами первичного приоритета могут считаться ослабление сердечной деятельности и дыхания; промежуточными – риск развития пролежней, контрактур и уменьшение объема и силы движений, допустим, в правой руке и ноге, нарушение речи; вторичными: волнение пациента за оставленных дома животных, неухоженные растения и т. п.

Другой пример: при миастении (патологической утомляемости мышц) проблемами первичного приоритета является риск развития так называемых «миастенических кризов», когда резкая мышечная слабость может привести к параличу дыхания; проблемой среднего приоритета является постоянная мышечная утомляемость, нарушающая работоспособность; наконец, проблема вторичного приоритета может быть связана с отношениями в семье.

Цели планирования при сестринском процессе могут быть весьма разнообразными (улучшение здоровья, решение или облегчение проблем, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его близких само- и взаимопомощи). Цели формулируются конкретно: например, пациент не будет испытывать болей, сможет передвигаться самостоятельно или с помощью близкихит.п.

Выбор сестринских вмешательств целиком и полностью зависит от конкретных проблем пациента, и вряд ли целесообразно приводить их в общей части, а не при описании отдельных болезней. При разработке плана вмешательств, естественно, в первую очередь рассматриваются проблемы первичного приоритета (срочные, которые необходимо решить в течение первых недель), затем все прочие.

Все пункты плана сестринского ухода должны быть точно запротоколированы.

Пример (из журнала «Сестринское дело», № 3, 1999 г.):

Проблемы (у пациента с инсультом): риск развития пневмонии из-за снижения физической активности пациента, а также риск инфицирования полости рта. Цель (ожидаемый результат): пневмонии и инфицирования полости рта не будет. Избранные сестринские вмешательства: обучение дыхательным упражнениям 2 раза в день; уход за зубными протезами вечером после их снятия, обучение этому жены пациента; предложение пациенту полоскать рот после каждого приема пищи (5 раз в день).

8.4. Сестринские вмешательства (выполнение)

Выполнение сестринских вмешательств есть, по сути дела, воплощение в жизнь плана ухода. При выполнении вмешательств медицинской сестре необходимо определить, в какой мере она нуждается в помощи коллег (особенно это касается работы амбулаторной сестры); в какой степени ей нужна помощь близких пациента и достаточно ли привлечь лишь одного из родных (допустим, мужа или жену). Все пункты, касающиеся применения сестринских вмешательств, обязательно должны быть запротоколированы, переданы по смене или при выписке больного из стационара – специалисту по уходу в амбулаторной службе.

Выполнение сестринских вмешательств – трудоемкий и напряженный процесс. Мы приведем пример из того же журнала («Сестринское дело», № 3, 1999 г. – больной после ишемического инсульта), после чего, нам, кажется, станет ясно, почему в странах с развитым сестринским процессом специалист по уходу (медсестра) в состоянии осуществить его всего у нескольких пациентов.

Протокол сестринской деятельности

20.10.1998. Обучение пациента есть и пить левой рукой; кормление в высоком положении Фаулера (из-за опасности поперхнуться и асфиксии); попросила жену принести съемные протезы пациента; в 8, 14 и 20 часов предлагала жидкость (воду, соки, чай), в количестве 1000, 700 и 300 мл, соответственно, провела беседу с женой о характере передач; отметила мочеиспускание (2 раза ночью при перемещении); каждые 2 часа перемещала пациента, проверяла состояние постели и участков «риска» на коже (устроила пациента на функциональной кровати и поролоновом матрасе).