Коллектив авторов - Нервные болезни Страница 23

21.10.1998. Учитывая высокий риск развития пролежней, обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов; постель комфортна, каждые 2 часа исследовала ее состояние, каждые 2 часа изменяла положение тела; в 8, 14 и 20 часов пациент с помощью сестры пил через соломинку то же количество жидкости (на тумбочке постоянно стоит стакан с жидкостью и трубочкой для питья); кормила пищей, содержащей 120 г белка (хлеб, гречневая каша, курица вареная, творог нежирный, рыба); предварительно обеспечила консультацию диетолога; обучала пациента пить и есть левой рукой в высоком положении Фаулера; обучала пациента самомассажу живота левой рукой; осуществила уход за зубными протезами, обучала пациента дыхательным упражнениям; предлагала после каждого приема пищи полоскать полость рта водой.

22.10.1998. Утром зафиксировала стул; пациент ест и пьет самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера; провела беседу с пациентом о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью; провела консультацию с врачом по поводу объема активных движений; провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги в пределах подвижности суставов; следила за правильным размещением правой стопы и кисти.

Нам кажется, описание трехдневной работы достаточно иллюстративно демонстрирует трудоемкость сестринского процесса (проводимого в одной из московских клиник).

В дальнейшем конкретные сестринские вмешательства мы будем приводить при описании отдельных заболеваний.

Отметим, что традиционно (как за рубежом, так и в нашей стране) сестринские вмешательства делятся на «независимые»,т.е.проводимые медсестрой самостоятельно, и «взаимозависимые»,т.е. проводимые медсестрой совместно с врачом, психологом, социальным работником или другими специалистами. Естественно, что при большем внедрении сестринского процесса процент «независимых» вмешательств должен увеличиваться. Необходимое условие для этого: увеличение уровня теоретического образования медсестры и совершенствование ее практических навыков.

К «независимым» сестринским вмешательствам (используя приведенный пример) могут быть отнесены мероприятия по профилактике пролежней, переобучение движениям (левой рукой); мероприятия по профилактике контрактур. К «взаимозависимым вмешательствам» – психотерапевтическая работа (разъяснение необходимости обучения активным и пассивным движениям), определение количества и качества пищи и питья и др.

При менингитах к «независимым» вмешательствам могут быть отнесены мероприятия по уменьшению влияния внешних (зрительных, слуховых, тактильных и др.) раздражителей. При паркинсонизме – побуждение пациента к большей двигательной активности и преодоление присущей этим пациентам апатии.

8.5. Оценка выполнения сестринских вмешательств

Этапу оценки выполнения вмешательств зарубежные специалисты по сестринскому процессу придают особое значение.

Задачи этапа:

• определение, достигнуты ли поставленные цели;

• установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;

• завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

Если цели проведенного сестринского процесса не достигнуты, специалист должен пересмотреть план сестринского ухода или продлить осуществление существующего плана ухода. Медсестра всегда обязана определить, почему проводимые ей вмешательства оказались малоэффективными или неэффективными вообще.

Допустим, медсестре не удалось добиться необходимого и запланированного уровня двигательной активности пациента после инсульта. Анализируя случившееся, она может прийти к правильному выводу, что не учла эмоциональное состояние пациента (тревожность и страх свободного передвижения).

Амбулаторная медсестра, не добившаяся уменьшения болей у пациента с остеохондрозом и спондилёзом, может прийти к выводу, что не придала нужного значения работе с близкими пациента (разъяснению им сути заболевания), что привело к нарушению им необходимого режима. Можно привести и ряд других примеров.

В заключение настоящей главы еще раз подчеркнем, что полноценное внедрение сестринского процесса – пока дело будущего. Однако увеличение числа клиник с использованием данного процесса, увеличение числа медсестер с высшим образованием, способных осуществлять сестринский процесс, наконец, планирование органами здравоохранения создания учреждений, где ведущая роль будет принадлежать медсестре (например, гериатрических психиатрических и упомянутых неврологических), дает надежду, что это будущее уже близко.

1. Перечислите стадии сестринского процесса, принятого при обучении медсестер в России.

2. Расскажите о первичных и вторичных источниках информации.

3. Какие общие моменты (вне зависимости от конкретного заболевания) медсестра должна отметить у пациента?

4. Дайте примеры актуальных и потенциальных проблем пациента с неврологическим заболеванием (лучше свой собственный).

5. Каковы этапы процесса планирования?

6. Дайте примеры независимых и взаимозависимых сестринских вмешательств.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава 9

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Воспалительные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) относятся к наиболее распространенным органическим поражениям мозга. Это – группа различных по локализации, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и течению болезней. Некоторые из них образуют эпидемии. Социальное значение этих болезней велико. Они занимают 2 – 4-е места среди заболеваний ЦНС, приводящих к инвалидности. Вследствие воспалительных заболеваний нервной системы (нейроинфекций) среди больных и инвалидов отчетливо преобладают лица молодого и среднего возраста.

Выделяют первичные и вторичные нейроинфекции. При первичных нейроинфекциях возбудитель сразу локализуется в ЦНС. Вторичные возникают как осложнение общих инфекций (туберкулез, грипп, сифилис и др.).

Возбудителями воспалительных заболеваний ЦНС могут быть бактерии, вирусы, их токсины. В развитии болезни имеет значение реактивность организма. Мозг обладает определенной иммунологической автономностью, которая обеспечивается благодаря существованию гематоэнцефалитического барьера. Это – барьер между кровью и цереброспинальной жидкостью, с одной стороны, и нервной тканью, с другой. Он не является механической преградой. Барьерная функция достигается благодаря биохимическим и иммунологическим процессам, происходящим в клетках соединительной ткани (астроцитарная нейроглия), которая тесно оплетает внутримозговые сосуды. Гематоэнцефалитический барьер определяет реакцию мозга на то или иное инфекционно-токсическое воздействие.

Пути проникновения инфекционных агентов в нервную систему разнообразны: гематогенный, лимфогенный и т. д. Внутри нервной системы возбудитель может распространяться от клетки к клетке через межклеточные пространства, вдоль аксонов и дендритов, или переноситься лейкоцитами.

Формы взаимодействия инфекционного агента с макроорганизмом многогранны, поэтому сегодня выделяют острые (менингококковый менингит), хронические (туберкулезный менингит), латентные и медленные варианты течения нейроинфекции. Значительное число возбудителей обладает тропностью (от греч. tropos – направление) к определенным клеткам ЦНС. У некоторых клеток существуют специфические рецепторы, которые, входя в соприкосновение с рецепторами микроорганизма, способствуют фиксации последнего к мембране клетки.

В нейроинфекционном процессе выделяют следующие основные механизмы:

1 – непосредственное воздействие на нервную ткань;

2 – интоксикация;

3 – инфекционно-аллергические реакции.

Вторичные механизмы: воспаление, отек, сдавление, нарушение образования и циркуляции цереброспинальной жидкости. В зависимости от преимущественного поражения отделов ЦНС выделяют следующие формы:

1. Энцефалит – поражение головного мозга.

2. Миелит – поражение спинного мозга.

При поражении серого вещества выделяют полиоэнцефалит и полиомиелит. Белого — лейкоэнцефалит и лейкомиелит.

3. Менингит (поражение оболочек мозга).

Поражение мягких мозговых оболочек называется лептоменингит, или менингит. Лептоменингиты могут быть тотальными (большинство гнойных и серозных менингитов) или с преимущественным поражением паутинной оболочки — арахноидит. Поражение твердой мозговой оболочки называется пахименингит.

9.1. Менингиты