Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина Страница 22

Обратите внимание!

Рентгенограмма подчас может дать не меньше (и даже больше), чем компьютерная томография. Поэтому не спешите делать КТ всех мест ДО общения с врачом.

Грамотно выполненное ультразвуковое исследование суставов имеет одно несравнимое преимущество перед (произносить священным шепотом) МРТ! Кто знает какое?

Ну что ж, пришла пора ставить диагноз.

А что делать, если не получается? Если имеющихся данных не хватает?

Вы уже поняли, что постановка диагноза в ревматологии – это сумма критериев. Собрал критерии – пазл готов – диагноз в кармане.

Проблема в том, что кусочки пазла часто прячутся, теряются. Или делают вид, что они совсем от другой картинки. Приходится включать фонарик и как следует осматривать поле боя. Задавать вопросы, назначать дополнительные анализы. Заглядывать не только в суставы, но и в легкие, сердце, брюшную полость.

– Зачем вам это? – спрашивает пациент.

– Жизнь хочу вам спасти, – отвечаю я. И, поверьте, совсем не кривлю душой при этом.

Если после развернутой консультации ревматолога мы не набираем нужного количества критериев для диагностики заболевания…

1. Их еще не случилось. Через месяц или полгода будут, а сейчас нет.

Что делать? Пациент остается под наблюдением ревматолога. Назначается симптоматическое лечение – по каждой или ведущей проблеме. Если есть признаки плохого прогноза, назначается базисная терапия.

Существует абсолютно законный диагноз – недифференцированный артрит. Когда ревматолог абсолютно без стеснения говорит: да, я не знаю, какой именно это артрит, но его агрессивность такова, что он требует лечения уже сейчас.

И лечат такой артрит метотрексатом – полноценным базисным препаратом.

Везде. Во всем мире.

В такой ситуации возможен второй круг дообследования сразу после приема и дополнительный – через два-три месяца.

2. Мозаичность течения. Когда кусочки нескольких системных заболеваний соединяются в одном человеке.

Поражены мышцы, как при полимиозите. Эрозии в суставах как при ревматоидном артрите. Пищевод (или легкие, кожа) – как при склеродермии.

Например, синдром Шарпа сочетает в себе клинику системной склеродермии, системной красной волчанки, миозита и ревматоидного артрита.

И несмотря на этот увесистый список, прогноз у этого заболевания лучше, чем когда пациент болеет чем-то одним из этого списочка. И на лечение реагирует лучше.

3. Трансформация истинная, или сочетание диагнозов.

Бывает и так, что в дебюте мы определенно диагностируем заболевание. А с течением времени возникают новые жалобы, включаются новые суставы, или они начинают поражаться по-другому. Присоединяются к процессу другие органы.

И получается, что у пациента не одно заболевание, а два. Или было одно, а стало другое.

Так, ревматоидный артрит может «превратиться» в системную склеродермию. Или к болезни Бехтерева добавится ревматоидный артрит.

Вывод этой главы вот какой. Не пытайтесь поставить себе диагноз самостоятельно. Сдавайтесь ревматологу.

История 10

Отеки плюс белок в моче плюс сыпь

– Я с отеками этими по всем врачам деревни прошла, – с вызовом смотрит на меня зеленоглазая молодая девица.

Яркий лак, помада в цвет. Напергидроленые волосы. Жует жвачку и особо не скрывает сей факт.

– И пришли к ревматологу, – заключаю я. – Значит…

– Значит, послали меня к вам. А так – ревматизма у меня нет, – прерывает меня моя пациентка.

– Наверное, все-таки направили, да?

– Да послали, доктор, послали, – хохотнула барышня. – Не смогли справиться, вот и послали, вся надежда, сказали, на ревматолога. Непонятными девицами занимаются они.

– А что беспокоит?

– Ну морда с утра как у пропойцы. К обеду получше, но тоже не фонтан. И ноги-тумбочки. И веса я набрала пять килограммов.

– А еще?

– Ну больше – не беспокоит ничего.

– Так, а что у нас тут за пятна? – показываю я на плечи.

– Ой, да это давно у меня, – подергивавает плечиком Наташа.

– Что именно давно? Покажите все изменения на коже.

– Ой-й-й… – смущается неожиданно девушка. – Там много такого…

Обнажает одно плечо, потом другое. Снимает блузку целиком. А там…

– А что такого, не рассчитала. Сгораю я быстро… Вот вчера на пляжике и…

Результат пляжика – покраснение верхней части спины, зоны декольте, руки – причем с уплотнением кожи.

– А на лице?

– Ой, ну и на лице такая же песня, – досадливо поясняет девушка. – Но я мажу всякими там мазюкалками. Вроде стухает.

– А давно на коже вот эти покраснения и уплотнения? И шелушения на них?

– Ну… Второе лето, наверное… – мысленно прикидывает моя пациентка, прищурившись.

– А отеки?

– Ну прям чтоб беда – месяца три. А так понемногу – наверное, с год. Но тем летом я с жарой связывала. Потом как-то полегче было.

А я себе помечаю в блокнотике. Отеки лица и ног – раз. Высыпания на лице, зоне декольте, руках и спине – уплотнения, покраснения, шелушения, реагируют на солнце.

– А как вы мочитесь?

– В с-с-смысле?

– В туалет по-маленькому как ходите? Ничего необычного? Может быть, чаще обычного? Или болезненно? А может… моча пенится? – Честно говоря, у меня уже есть версия.

– А-а-а… – Глаза у Наташи округляются. – В смысле пенится? В смысле, откуда вы это знаете? Прям как порошка сыпанули в унитаз.

Вот так и за ясновидящую можно сойти. Не хватает мантии и шара.

– Пенится, значит, – записываю я себе и это. – А мочу сдавали?

– Да чего ее сдавать. Кровь да, раз пять сдавала. На вирусы заставили все сдать, им какие-то клетки не нравились. Лейкоциты, что ли… Да вот вам, – бухает она передо мной пачку анализов.

Смотрю кровь. Снижены лейкоциты до двух с половиной. Норма от четырех и выше. Видимо, из-за этого и гоняли девицу сдавать все вирусы – вот они тут, пожалуйста. И Эпштейн – Барр, и герпес. Да, антитела есть. Странно, если бы к тридцати годам она ими не переболела. Да только антитела к вирусам лечить не нужно. Они тут ни при чем.

А вот в нашу мозаику снижение лейкоцитов очень даже подходит.

– А суставы болят?

– Ну не знаю… Я просто устаю очень. Просыпаюсь – минут двадцать – и все, сдулась.

– А в мышцах боли есть?

– Вот если через силу и усталость начинаю шуршать, то да. Мышцы болят – ноют, хором.

Берусь за ручку – и мышечная слабость с утомляемостью подключаются к диагностической мозаике.

Осталось дело за малым – назначить анализы.

И убедить девушку, что дело серьезное. Ведь диагноз системной красной волчанки у нас уже в кармане. С поражением почек. Это всегда более грозный расклад. И пенящаяся моча – скорее всего, за счет большого количества белка в ней.

И поражение кожи – это не только та самая бабочка на скулах. В ход пошли все участки кожи, которые открыты солнышку.