Василий Романовский - Справочник фельдшера Страница 24

Клиника: эта патология выявляется в детстве. У больных быстрая утомляемость, одышка, цианоз лица, отставание в общем развитии, эритроцитоз, «барабанные» пальцы. Выслушиваются во II межреберье у грудины громкий систолический шум, иногда с дрожанием, и ослабление легочного компонента II тона. Правые отделы сердца увеличены.

На рентгенограмме уменьшение или отсутствие дуги легочной артерии.

Уточнение диагноза и решение вопроса об оперативном лечении проводят в кардиохирургическом отделении.

7. Декстрокардия истинная – правостороннее расположение сердца с зеркальным размещением его отделов и крупных сосудов.

Встречается довольно редко в сочетании с обратным расположением и других внутренних органов. Декстрокардия выявляется при осмотре и рентгенологическом обследовании. Лица с этой аномалией считаются практически здоровыми.

Пороки сердца приобретенные (клапанные) – поражение сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз клапанного отверстия) или к смыканию (недостаточность), или к тому и другому (комбинированный порок). Развитие стеноза и комбинированного порока – только ревматической этиологии, а недостаточность клапанов – чаще ревматической, но бывает септической, атеросклеротической, травматической и сифилитической этиологии.

1. Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

Клиника: состояние больных зависит от размеров порока. В типичных случаях отмечают одышку при физических нагрузках. При более тяжелых поражениях возникает одышка при незначительной физической нагрузке, появляются ночные приступы сердечной астмы, сердцебиение, головокружение, кашель. На лице больного цианотический румянец. Аускультативные данные предшествуют другой симптоматике. Выслушиваются: дастолический шум у верхушки, представленный двумя компонентами: низкочастотным («рокочущим») протодиастолическим и нарастающим к I тону пресистолическим (или только одним из них). Характерен громкий («хлопающий») I тон, образующий со II тоном и митральным щелчком (при открытом клапане) трехчленный «ритм перепела». У верхушки сердца часто выражено диастолическое дрожание.

Фонокардиограмма подтверждает аускультативные данные. Диагноз можно поставить на основании данных анамнеза (примерно 2/3 больных отмечают ревматические атаки в прошлом), объективных данных и данных обследования.

Лечение: показаниями к хирургическому лечению являются резкий стеноз или умеренный стеноз в прогрессирующих стадиях. Больным проводятся профилактически противоревматические курсы лечения и симптоматическое лечение.

2. Недостаточность митрального клапана.

При длительном течении могут появляться сердцебиение, одышка при физической нагрузке. При тяжелом пороке появляются ночные приступы сердечной астмы, цианотический румянец, периферический цианоз. Кровохарканье более характерно для стеноза.

При аускультации определяются ослабление или исчезновение I тона над верхушкой, убывающий систолический шум различной интенсивности и продолжительности. Усиление I тона и наличие тона открывающегося клапана свидетельствуют о присоединении митрального стеноза. Изредка выявляется III тон. Более четкие аускультативные данные при положении больного лежа на левом боку (задержка дыхания на вдохе). Отмечается акцентирование (возможно, расщепление) II тона над легочной артерией.

При рентгенологическом обследовании определяется увеличение левого предсердия (с контрастированием пищевода), иногда определяются кальцификаты в области клапанного кольца, увеличение отдела сердца в более тяжелых случаях.

Из осложнений отмечаются: рецидивы ревматизма, сердечная недостаточность, мерцание предсердий, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии.

Диагноз основывается на данных анамнеза и данных обследования больных, в том числе УЗИ.

Лечение: проводятся курсы профилактики ревматизма, симптоматическое лечение. При тяжелой митральной недостаточности решается вопрос об оперативном лечении (протезирование клапана).

При комбинированном митральном пороке следует ориентироваться на такие признаки существенной недостаточности митрального клапана, как значительное расширение сердца влево и усиленный верхушечный толчок. Если у больного нет этих признаков, то тяжесть определяется наличием выраженного стеноза.

3. Аортальный порок – симптоматика и течение определяются формой порока: аортальный стеноз и недостаточность клапанов.

а) Аортальный стеноз может быть ревматическим или врожденным.

Клиника: зависит от характера и размера порока. Обычно течение длительное, бессимптомное. Первые жалобы на одышку при физической нагрузке, стенокардию, обмороки более характерны для выраженных пороков. Недостаточность выброса крови в аорту может приводить к недостаточности мозгового и коронарного кровообращения. Объективно выявляется увеличение левого желудочка в виде усиления и смещения (латерально и вниз) верхушечного толчка. Выслушивается характерный грубый систолический шум (ранний признак) на основании сердца (II межреберье справа от грудины), проводящийся на сонной артерии, в яремную и подключичные ямки. Шум не наслаивается на I тон и не достигает аортального компонента II тона. Определяются расщепление I тона и ослабление II тона аортального компонента. Для тяжелого стеноза типично пальпируемое над аортой систолическое дрожание. Иногда отмечаются аритмии, тахикардия. Пульс малого напряжения.

При рентгенологическом исследовании определяются увеличение левого желудочка, расширение восходящей аорты, иногда – кальцификация створок клапана. Характерные изменения при ультразвуковом исследовании сердца. Как осложнения аортального стеноза отмечаются: обострение ревматизма, развитие левожелудочковой недостаточности, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, эндокардит.

Лечение: уточнение диагноза проводится в стационаре. При ревматической этиологии проводят курсы противоревматического лечения, симптоматическую терапию. При выраженном стенозе в молодом возрасте больные направляются на консультацию к кардиохирургу.

б) Недостаточность аортального клапана – обычно ревматической этиологии.

Клиника: общим характерным признаком является дующий высокочастотный диастолический шум с максимумом в III межреберье слева у грудины или над аортой.

Различают пять стадий недостаточности аортального клапана:

I – только выслушивается диастолический шум;

II – субъективных жалоб нет. Отмечается снижение диастолического давления до 55 мм рт. ст. при систолическом – более 115 мм рт. ст. Иногда проявляются периферические симптомы;

III – больные отмечают умеренно выраженные: сердцебиение, стенокардию, головокружение, ощущение пульсации в голове, конечностях, вдоль позвоночника. Возрастает разница АД: диастолическое – 40 мм рт. ст., а систолическое выше 140–150 мм рт. ст. Признаки периферической аортальной недостаточности: «пляска» каротид, пульсация брюшной аорты, пульс частый, высокий. Усилен куполообразный верхушечный толчок, смещен влево и вниз. Появляется систолический шум относительного аортального стеноза. На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически – увеличение сердца, аортальная конфигурация;

IV – у больных выражены стенокардия, левожелудочковая недостаточность с одышкой при умеренных нагрузках. Возможны нарушения ритма;

V – у больных выражена застойная левожелудочковая недостаточность с частыми приступами сердечной астмы, одышка при незначительных нагрузках.

Лечение проводится в основном симптоматическое с консультацией кардиохирурга для решения вопроса об имплантации искусственного клапана.

4. Трикуспидальный порок – обычно комбинируется с митральным пороком.

Клиника: специфические шумы (недостаточности или стеноза) локализуются на уровне пятого-шестого межреберья у края грудины, усиливаясь на вдохе. У больных выражены признаки застойной правожелудочковой недостаточности с характерной пульсацией печени и шейных вен.

Диагноз подтверждается стационарным обследованием больного.

Лечение проводят симптоматическое.

5. Сложные пороки – являются следствием ревматического поражения сердца, представляя собой многоклапанные поражения, сочетание стеноза и недостаточности.

Клиническая картина складывается из признаков отдельных поражений клапанов, хотя некоторые из них могут быть стертыми.

Лечение таких больных более сложное. Проводятся профилактические курсы лечения ревматизма, симптоматическое лечение. Хирургическое лечение при сложных пороках не всегда возможно.