Валерий Абрамченко - Фармакотерапия гестоза Страница 25

При затяжном течении заболевания к гипертонии могут присоединиться отек и протеинурия, означая переход гипертонии беременных в нефропатию [Беккер С. М., 1970]. По данным И. И. Фрейдлина (1971), гипертония беременных на этой стадии осталась до родов лишь у 5,8 % из общего числа беременных, у которых был поставлен такой диагноз. Прогрессирование процесса с присоединением других симптомов гестоза выявлено у 24,6 %, выздоровление после проведенного лечения наблюдалось у 69,6 % женщин. Имеются данные, которые могут насторожить врача в отношении появления у беременной указанного гестоза. Исследования Л. Л. Окинчица (1915), Г. Г. Гентера (1937), Л. С. Павловой (1949) и соавт. показали, что во время беременности у здоровых женщин артериальное давление снижается в первую ее половину. По данным З. И. Лабутиной (1963), выявлено, что, если снижения артериального давления в начале беременности нет, возникает опасность появления в дальнейшем гестоза. Fallis, Zangford (1963) в своей работе показали, что артериальное давление 120/70 мм рт. ст. и выше до 24 нед. беременности может служить своеобразным индикатором того, что впоследствии у таких женщин может развиться токсикоз. По данным И. П. Иванова и соавт. (1965), беременность на артериальное давление в среднем до 6-го лунного месяца действует депрессорно. У женщин с понижением артериального давления в ранние сроки беременности гестоз встречался в 5 – 6 раз реже, чем у женщин, не имевших этого понижения.

ГИПЕРТОНИЯ РОЖЕНИЦ, ИЛИ ГИПЕРТОНИЯ В РОДАХ

Если в настоящее время моносимптомный гестоз в форме гипертонии беременных признается большинством авторов, то о гипертонии рожениц такого сказать нельзя. Однако интерес к этому вопросу повышается. Д. Ф. Чеботарев (1956) впервые рассматривает повышение артериального давления в родах как проявление скрытого гестоза. Я. М. Ландау, Ю. И. Фильцер (1965) считают, что повышение артериального давления в родах может быть у здоровых рожениц. С. Л. Ващилко и соавт. (1968) относят такое повышение артериального давления к функциональной гипертонии, но рассматривают его в разделе гестоза. К моносимптомной форме гестоза гипертонию рожениц относит также М. А. Петров-Маслаков (1961). И. И. Фрейдлин более подробно в последующие годы изучил этот вопрос. По его данным, гипертония рожениц встречается в 8 – 10 % случаев. Из 300 рожениц с гипертонией в родах у 92 (30,6 %) гипертония нарастала или переходила в полисимптомную стадию гестоза, причем преэклампсия имела место у 19 (6,4 %), эклампсия – у 3 (1 %). При анализе эклампсий автор установил, что у 18 (12,1 %) наблюдений (из 149) она возникала на фоне гипертонии рожениц. И. И. Фрейдлин также рассматривает гипертонию рожениц как моносимптомную форму гестоза. При постановке такого диагноза необходимо принять во внимание, что артериальное давление может повышаться (например, в приемном покое)иуздоровых рожениц в результате психологического стресса [Winter, 1963].

ПРОТЕИНУРИЯ

Возникает вопрос, существует ли моносимптомный гестоз, характеризующийся только протеинурией. М. А. Петров-Маслаков, Л. Г. Сотникова (1971) допускают его существование. Зарубежные авторы [Rippman, Kyank, 1970, 1978; D’Antonio, 1971] также признают его. В классификации ВОЗ (Базель, 1978) в разделе моносимптомных токсикозов имеется гестозпротеинурия, при этом в 24-часовой порции мочи должно быть более чем 0,5 % по Эсбаху.

Таким образом, в отношении моносимптомных форм гестоза, где ведущим признаком является отек, протеинурия или гипертония, в литературе отмечена возможность их перехода в дальнейшем в тяжелые полисимптомные формы гестоза вплоть до эклампсии. Это может происходить постепенно, в отдельных случаях внезапно. Выявлено, что гестоз чаще стал обнаруживаться до 30 нед. беременности.

Нами были проанализированы клинические данные у 597 беременных, госпитализированных в Институт акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта2 за последние годы.

К атипично протекающему гестозу мы относим: при отеке беременных наличие скрытых отеков при отсутствии явных, а при нефропатии, преэклампсии и эклампсии наличие только двух симптомов из триады Цангемейстера в любом сочетании. Кроме того, к типичному гестозу мы относим преэклампсию без неврологической симптоматики и эклампсию без судорог, клинические особенности которых будут рассмотрены ниже. При этом были взяты только те формы атипичного гестоза, которые от постановки диагноза и до послеродового периода не переходили в типичные. Все случаи атипичного гестоза, которые в дальнейшем протекали с полной триадой симптомов (полисимптомные) или с наружными отеками (моносимптомные) были отнесены к типичным.

Как видно из табл. 12, выявлена большая частота атипичного гестоза у 288 (54,2 %) женщин. При этом важно отметить, что при гипертензивных формах гестоза с нарастанием его тяжести процент атипичного течения его уменьшался с 65,5 % при нефропатии до 22,6 % при эклампсии.

Таблица 12

Частота атипичного гестоза при различных клинических его формах

* – % вычислялся от общего числа наблюдавшихся беременных; ** – % вычислялся к числу каждой клинической формы гестоза.

При рассмотрении характера симптомов атипичного токсикоза, представленных в табл. 13, можно было отметить наиболее частое сочетание гипертензии с отеком, реже – гипертензии с протеинурией и в незначительном числе случаев протеинурии с отеком. Наиболее частым симптомом была гипертензия, причем при преэклампсии и эклампсии она имелась у всех больных.

Таблица 13

Характер клинических симптомов атипичного гестоза

При изучении сроков беременности, при которых распознавался гестоз, типично или атипично протекающий (в некоторых случаях эти сроки установить не удалось), выявлено следующее. Гипертония беременных появляется относительно поздно и достигает наибольшей частоты в родах (36 % или 55,6 %); при отеке беременных наблюдается более раннее распознавание этой патологии, в сроки беременности 18 – 28 нед., причем в 5 раз чаще при атипичной ее форме по сравнению с типичной (69,1 % и 13,0 %, t = 6,6).

При нефропатии наиболее часто гестоз распознавался при сроках беременности 29 и более недель и, что особенно важно, примерно в 1/3 случаев он впервые был распознан в процессе родов. Раннее распознавание при сроках беременности 18 – 28 нед. было у небольшой части женщин, но при атипичном гестозе почти в 3 раза чаще, чем при типичном (7,4 % и 2,6 %). Заслуживает внимания тот факт, что у 40,6 % беременных типичный гестоз был впервые выявлен в процессе родов. При возникновении атипичной нефропатии в родах преобладали «чистые» формы над сочетанными (52,2 % и 12,5 %, t = 6,4). Обращает на себя внимание большой процент возникновения в родах нефропатии – как типичной, так и атипичной (38,8 %). Что касается преэклампсии и эклампсии, то эти клинические формы гестоза распознавались не ранее 29 нед. беременности, и особенно часто как при атипичной, так и при типичной формах впервые в родах (78,2 % при атипичной и 62 % при типичной).

При изучении вопроса о том, какой симптом «классической» триады появляется первым при осложнении беременности полисимптомным гестозом, нами было установлено, что гестоз может начинаться с любого из трех симптомов. При анализе 238 случаев нефропатии преэклампсии и эклампсии оказалось, что у 191 (80,2 ± 2,6 %) беременных гестоз начинался с отеков; у 29 (12,2 ± 2,1 %) – с гипертензиииу18 (7,5 ± 1,7 %) – с протеинурии. Статистически достоверной разницы в частоте распознавания первых симптомов типично и атипично протекавших гестозов не выявлено. Так, типичный гестоз (всего 98) начинался с отеков у 82 (83,6 ± 1,7 %) беременных; атипичный (всего 140) – у 109 (78,0 ± 3,5 %) (p > 0,05); с гипертензии – у 10 (10,4 ± 3,0 %)иу19(13,6 ± 2,8 %) (p > 0,05); с протеинурии – у 6 (6,1 ± 2,4 %)иу12 (8,6 ± 2,3 %) (p > 0,05).

При анализе степени выраженности симптомов триады типично и атипично протекавшей нефропатии не выявлено статистически достоверного различия в степени гипертензии. Отмечено преобладание при типичной нефропатии над атипичной частоты наличия значительных отеков наружных в 3 с лишним раза (t = 3,2). При рассмотрении в этом аспекте преэклампсии и эклампсии статистически достоверной разницы в выраженности симптомов не было отмечено, за исключением протеинурии с количеством белка в моче до 1 %, где атипичные формы преобладали над типичными в 1,5 раза (t = 3,1).

При изучении частоты и характера основных неврологических симптомов при преэклампсии и эклампсии, типично и атипично протекавших, выявлено, что наиболее частым неврологическим симптомом были головная боль, головокружение (86,3 ± 4,02 %), нарушения зрения (38,3 ± 5,7 %), боли в подложечной области (9,5 ± 3,4 %), тошнота, рвота (23,3 ± 4,9 %). Можно лишь отметить некоторое преобладание в частоте симптомов у типично протекавших гестозов над атипичными. В клинической практике широкое распространение получила методика измерения артериального давления на обоих предплечьях. Нами изучена частота патологической асимметрии плечевого артериального давления (разница более 10 мм рт. ст.) при различных клинических формах типично и атипично протекающего гестоза. Так, при отеке беременных патологическая асимметрия выявлена у 8,94 ± 2,7 %, при гипертонии у беременных – у 31,8 ± 5,7 %, при нефропатии – у 34,7 ± 2,7 %, при преэклампсии и эклампсии – у 69,8 ± 5,3 %. Всего патологическая асимметрия наблюдалась у 202 (33,8 ± 2,0 %) беременных. Эти данные показывают, что частота патологической асимметрии увеличивается по мере нарастания тяжести гестоза, достигая при преэклампсии и эклампсии 69,8 ± 5,37 % случаев. Установлено также, что типично протекающая нефропатия чаще имеет патологическую асимметрию, чем атипичная (t = 3,2).