Валерий Абрамченко - Фармакотерапия гестоза Страница 26

При анализе степени выраженности симптомов триады типично и атипично протекавшей нефропатии не выявлено статистически достоверного различия в степени гипертензии. Отмечено преобладание при типичной нефропатии над атипичной частоты наличия значительных отеков наружных в 3 с лишним раза (t = 3,2). При рассмотрении в этом аспекте преэклампсии и эклампсии статистически достоверной разницы в выраженности симптомов не было отмечено, за исключением протеинурии с количеством белка в моче до 1 %, где атипичные формы преобладали над типичными в 1,5 раза (t = 3,1).

При изучении частоты и характера основных неврологических симптомов при преэклампсии и эклампсии, типично и атипично протекавших, выявлено, что наиболее частым неврологическим симптомом были головная боль, головокружение (86,3 ± 4,02 %), нарушения зрения (38,3 ± 5,7 %), боли в подложечной области (9,5 ± 3,4 %), тошнота, рвота (23,3 ± 4,9 %). Можно лишь отметить некоторое преобладание в частоте симптомов у типично протекавших гестозов над атипичными. В клинической практике широкое распространение получила методика измерения артериального давления на обоих предплечьях. Нами изучена частота патологической асимметрии плечевого артериального давления (разница более 10 мм рт. ст.) при различных клинических формах типично и атипично протекающего гестоза. Так, при отеке беременных патологическая асимметрия выявлена у 8,94 ± 2,7 %, при гипертонии у беременных – у 31,8 ± 5,7 %, при нефропатии – у 34,7 ± 2,7 %, при преэклампсии и эклампсии – у 69,8 ± 5,3 %. Всего патологическая асимметрия наблюдалась у 202 (33,8 ± 2,0 %) беременных. Эти данные показывают, что частота патологической асимметрии увеличивается по мере нарастания тяжести гестоза, достигая при преэклампсии и эклампсии 69,8 ± 5,37 % случаев. Установлено также, что типично протекающая нефропатия чаще имеет патологическую асимметрию, чем атипичная (t = 3,2).

Существенный интерес представляет изучение состояния глазного дна при разных формах гестоза с гипертензивным синдромом. Выявлено, что типично протекавшие гестозы имели чаще изменения в глазном дне по сравнению с атипично протекавшими (t = 3,3). Так, из 110 беременных с типичным гестозом изменения глазного дна отмечены у 49,0 ± 4,8 % против 28,7 ± 3,9 % при атипичном токсикозе (t = 3,3). Женщины с гипертонической болезнью, имеющие органические изменения глазного дна, а также имевшие в прошлом заболевания глаз с подобными изменениями, из клинического анализа были исключены. Что касается изменения в характере глазного дна, то на 242 исследования в абсолютном большинстве мы имели гипертоническую ангиопатию от легкой степени до тяжелой. Только в 20 – 25 наблюдениях из 242 были найдены органические изменения в сетчатке и зрительном нерве, что составляет 8,2 – 10,3 %. Кроме того, изменения в глазном дне становятся чаще и выраженнее при более тяжелой клинической форме гестоза, сопровождающейся высокой гипертензией.

В заключение данного раздела, касающегося клинических моносимптомных форм гестоза, следует сделать одну оговорку. Далеко не все акушеры учитывают, что гестоз по своей природе всегда полисимптомен, поэтому он и рассматривается как заболевание всего организма. Это доказывается многочисленными клинико-лабораторными исследованиями. Однако внешнее отражение гестоза на каком-то этапе беременности может проявляться только одним клиническим симптомом из числа установившихся и достоверно признанных. Это подтверждается нередким переходом гестоза моносимптомного в полисимптомный. Следует также учесть высказывание М. А. Петрова-Маслакова и Л. Г. Сотниковой (1971): «В настоящее время нередко наблюдаются моносимптомные формы гестоза или такие, при которых более или менее отчетливо выражен один симптом, чаще всего это будет протеинурия или гипертония, в то время как другие проявления выражены значительно слабее или даже совсем отсутствуют. Однако это не значит, что подобная форма гестоза обязательно будет протекать благополучно и не вызовет отрицательных последствий у матери и ребенка. Те случаи эклампсии, которые возникают в момент родов, чаще всего именно так и протекают».

АТИПИЗМ ПОЛИСИМПТОМНОГО ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

НЕФРОПАТИЯ

Гестоз следует рассматривать как единый процесс с различными стадиями и формами своего проявления. К этому мнению пришло большинство современных авторов. К полисимптомным гестозам относят нефропатию, преэклампсию и эклампсию. В понятие нефропатии, как известно, включается клинический синдром: протеинурия, отеки, гипертония. Эти симптомы известны под названием триады Цангемейстера, который описал их в 1912 г. Эту триаду называют часто еще «классической». Однако в период Великой Отечественной войны, в послевоенное время и особенно в последние 10 – 15 лет стали появляться отдельные сообщения об атипизме в течении нефропатии. Если в прошлом нефропатия появлялась чаще при сроке беременности 35 – 36 нед., то теперь стала выявляться гораздо раньше. С. М. Беккер (1970) указывает на появление этой формы гестоза с 25 – 26 нед., причем такое «омолаживание» гестоза автор относит в основном к сочетанным формам. Б. Л. Басин, Г. Д. Терещенко (1968) в своей работе отмечают, что у 10,6 % беременных по отношению к общему числу рожениц с гестозом заболевание впервые возникло до 30 нед. беременности. При этом из 126 беременных у 32 (25,4 %) гестоз был диагностирован при сроке до 20 нед. беременности; у 39 (31 %) – в сроки от 20 до 25 нед. беременностииу55(43,6 %) – от 26 до 30 нед. А. П. Николаев (1972) пишет в своей монографии: «Приходится, хотя и редко, видеть возникновение гестоза и в более ранние сроки – на 25 – 24-й и даже на 21 – 20-й нед. беременности». При этом автор подчеркивает («но далеко не как правило»), что такое раннее проявление гестоза связано при сочетании его с гипертонической болезнью, с многоводием, многоплодием, пузырным заносом и т. п.

Большинство авторов [Иванов И. П., 1966; Vedra, Pavlikova, 1969; и др.] считает, что при осложнении беременности гестозом (нефропатией) первым симптомом является отек скрытый; затем, но не всегда, наружный; далее повышается артериальное давление и еще позднее появляется белок в моче. Однако Winter (1963) считает повышение артериального давления в большинстве случаев первым признаком начинающегося гестоза.

Одним из главных признаков атипизма нефропатии является отсутствие в большом количестве клинических наблюдений «классической» триады симптомов. По этому поводу М. А. Петров-Маслаков и Л. Г. Сотникова (1971) пишут: «Классическая триада (отеки, альбуминурия и гипертония), как обязательный симптомокомплекс гестоза, окончательно утратила свое диагностическое значение. В настоящее время все чаще встречаются… стертые формы токсикозов, которые нередко комбинируются с хроническими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, резко изменяющими клиническое течение токсикозов». К мнению о частом отсутствии триады симптомов присоединяется большинство отечественных и зарубежных авторов, в связи с чем появление двух симптомов из триады в любом сочетании позволяет поставить диагноз нефропатии [Иванов И. П., 1966, 1969; Бакиева Р. Г., Ильин И. В., Демидов В. Н., Бархатова Т. П., 1974; Andriac et al., 1967; Colleta, Aldini, 1971]. Так, по данным В. И. Бодяжиной и Л. Л. Чижиковой (1961), триада симптомов наблюдалась у 52,2 – 58 %, М. Н. Волох-Исаева (1968) выявила ее у 65,7 %, Л. Н. Старцева, К. А. Разина, Н. А. Кадлец, Е. П. Ступина (1970) – у 24 – 28,9 %, А. П. Николаев (1972) – у 52,5 – 58 %, Nicolescuc и соавт. (1964) – у 19 – 23,7 % беременных. Главным кардинальным симптомом нефропатии, встречающимся наиболее часто, является повышение артериального давления. Winter (1963) при анализе 690 больных с нефропатией отмечает, что при частом отсутствии триады симптомов первым и наиболее важным является гипертензия, которую он нашел у 90 % больных (артериальное давление свыше 140/90 мм рт. ст.); отеки и протеинурия (свыше 1 % белка) были выявлены у 50 % больных. В. Ф. Алиферова (1972) из 79 больных тяжелой нефропатией, преэклампсией и эклампсией нашла артериальную гипертонию у 87,5 %, протеинурию у 71,4 % и отеки у 68,5 %.

ЭКЛАМПСИЯ

В настоящее время частота эклампсии, особенно с судорогами, значительно уменьшилась, течение ее стало более легким, снизилось число припадков. Однако материнская смертность от эклампсии, хотя и снизилась, все же продолжает оставаться относительно высокой.

Появлению приступа обычно предшествует ряд признаков. Повышается артериальное давление, но не всегда; нередки случаи эклампсии, когда АД остается нормальным; пульс становится напряженным, иногда повышается температура, бывает желтуха. Количество мочи уменьшается, в ней отмечается много белка. Однако часто эти предвестники отсутствуют.

Обычно незадолго (за несколько минут) до приступа наблюдается последовательное подергивание отдельных групп мышц лица и рук, распространяющееся в дальнейшем на остальные мышцы и переходящее в типичные судороги; судороги бывают выражены иногда настолько резко, что больная как бы подскакивает на кровати. Одновременно с сокращением мышц взгляд больной становится как бы застывшим (безумным), глаза фиксируются в определенном направлении и только слегка повертываются кверху или в сторону. С наступлением припадка веки начинают дрожать (мигание), глаза закрываются (глазное яблоко отходит в сторону и кверху), зрачки суживаются (бывает состояние зрачков обычное) и из слезного мешка начинают скатываться слезы, нередко в обильном количестве. Наличие этих симптомов требует немедленного введения между коренными зубами больной резинового клина или рукоятки ложки, обернутой полотенцем, и в отдельных случаях даже легкого ингаляционного наркоза (эфир, фторотан), что в принципе, конечно, нежелательно. Иногда этим удается предотвратить развитие дальнейших симптомов или ослабить их.