Коллектив авторов - Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей Страница 31

Классификация псевдотуберкулеза.

По типу:

1. Типичные:

• экзантемная;

• суставная;

• гастроинтестинальная;

• абдоминальная;

• гепатитная;

• мононуклеозоподобная;

• сочетанная;

• септическая.

2. Атипичные:

• стертая;

• бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;

• выраженность синдрома лихорадки;

• выраженность местных изменений.

По течению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес.).

2. Затяжное (до 3 мес.).

3. Хроническое (свыше 3 мес.).

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

• с осложнениями;

• с обострениями и рецидивами;

• с наслоением вторичной инфекции;

• с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные формы псевдотуберкулеза характеризуются цикличностью течения и сменой периодов: инкубационного, начального, разгара и реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от 3 до 18 сут., чаще составляет 1–1,5 нед.

Начальный период псевдотуберкулеза характеризуется синдромом интоксикации, повышением температуры тела, полиорганностью поражений; продолжается до 1–1,5 нед.

Период разгара. Синдром интоксикации выражен: головная боль, головокружение, вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна.

Лихорадка. Чаще отмечается выраженная лихорадка (39,5 °C и выше). В течение суток температура тела колеблется в значительных пределах, иногда со снижением до нормальных показателей. Как правило, она начинает повышаться во второй половине дня, достигая максимума с 18 до 21 ч, затем умеренно снижается. У некоторых пациентов возникают ознобы, предшествующие повышению температуры тела. Жаропонижающие средства дают слабый эффект. Самочувствие больных обычно нарушается незначительно.

Синдром экзантемы. Одним из самы× частых и ярких синдромов заболевания является экзантема. Высыпания, как правило, появляются одномоментно, в отдельных случаях – в течение 1–2 сут. Морфология сыпи характеризуется большим разнообразием. Чаще встречается мелкоточечная («скарлатиноподобная») сыпь, обычно она более грубая и располагается «гнездно». Возможны различных размеров пятнистые и папулезные высыпания, крапивница, сливная эритема (особенно вокруг крупных суставов). Окраска сыпи значительно варьируется – от бледно-розовой до яркой с багровым оттенком. Фон кожи может быть обычным, гиперемированным, иногда субиктеричным. Локализация экзантемы различная, как правило, симметричная. Чаще сыпь располагается на боковых поверхностях туловища, нижней части живота, вокруг суставов, на сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей, сгущаясь в местах естественных складок кожи. Сыпь может локализоваться только вокруг крупных суставов, иногда покрывает все тело. Высыпания могут сопровождаться зудом. Длительность обратного развития сыпи различная – от нескольки× часов до 6–7 сут.

У некоторых больных, особенно с тяжелыми формами псевдотуберкулеза, выявляется геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, петехий, полосок, преимущественно в естественных складках, в области плечевых суставов, на боковых поверхностях туловища с положительными эндотелиальными симптомами «жгута», «щипка».

Иногда развиваются гиперемия с цианотичным оттенком и отечность лица, шеи, верхней части груди (симптом «капюшона»), кистей (симптом «перчаток»), стоп (симптом «носков», иногда «гольфов»). На лице больного выделяются яркие губы, глаза и бледный носогубный треугольник. Характерна инъекция сосудов склер.

У больных псевдотуберкулезом могут наблюдаться гиперемия и зернистость задней стенки глотки, пятнистая энантема на слизистой оболочке мягкого неба, боль в горле, гиперемия и гипертрофия небных миндалин и дужек, сосочковый («малиновый») язык.

Синдром поражения суставов. Более чем у половины больных развивается поражение суставов (чаще наблюдаются артралгии). Интенсивность болей может быть различной – от легких до сильно выраженных с нарушением функции сустава. Артралгии, как правило, сохраняются несколько дней. Реже возникают моно– или полиартриты, характеризующиеся, кроме болезненности, гиперемией кожи и отечностью тканей вокруг пораженного сустава. Артриты продолжаются 2–3 нед. и более. В процесс преимущественно вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы, реже – плечевые, тазобедренные, нижнечелюстные, межпозвоночные.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта. Характерно вовлечение в патологический процесс ЖКТ. В первые дни болезни язык густо обложен серовато-белым налетом, затем начинает очищаться и к 3-5-м\у дню становится ярким, «сосочковым». У части больных наблюдаются симптомы острого гастроэнтерита (гастроэнтероколита): тошнота, повторная рвота, диарея. Стул обычно кашицеобразный (жидкий) до 2–4 раз в день, без патологических примесей или с незначительным количеством слизи. Признаки дистального колита отсутствуют.

Абдоминальный синдром может быть проявлением мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита и их сочетаний. Боли, как правило, возникают в первые дни болезни, локализуются чаще в правой подвздошной области, реже в области эпигастрия, правом подреберье, вокруг пупка. Они могут быть тупыми, ноющими и сильными, резкими, схваткообразными, напоминающими клиническую картину «острого живота». Боли сохраняются от нескольки× часов до нескольких дней. Живот иногда вздут, при пальпации отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальном углу, по ходу поперечной ободочной кишки. При возникновении мезаденита справа от пупка обнаруживаются увеличенные в размерах и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. При наличии абдоминального синдрома больные нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, а нередко в консультации хирурга и даже в оперативном вмешательстве (в связи с выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, в частности с развитием аппендицита). Воспаление червеобразного отростка при псевдотуберкулезе может быть катаральным, флегмонозным и даже гангренозным.

Частым признаком псевдотуберкулеза является поражение печени. Пациента беспокоит тяжесть в правом подреберье, болезненность при пальпации в этой области. Наиболее часто наблюдается умеренно выраженное увеличение размеров печени. Реже выявляются иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кратковременное и незначительное увеличение содержания билирубина в сыворотке крови (за счет прямой фракции), уробилинурия и положительная реакция на желчные пигменты в моче. В ряде случаев нарушение пигментного обмена сочетается с умеренным увеличением содержания AЛT, ACT, Ф-1-ФА, щелочной фосфатазы, повышением тимоловой и снижением сулемовой проб. Обнаруживается выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением содержания альбуминов и увеличением количества глобулиновых фракций в сыворотке крови. В тяжелых случаях уменьшается общее количество белка, снижается протромбиновый индекс. Желтуха обычно исчезает в конце лихорадочного периода, гепатомегалия сохраняется более длительно. Биохимические показатели также нормализуются вскоре после исчезновения симптомов интоксикации и лихорадки (через 6-16 сут.). Однако при тяжелых формах болезни возможно возникновение длительного и выраженного процесса, сопровождающегося увеличением размеров селезенки, развитием гепатолиенального синдрома.

В патологический процесс может вовлекаться поджелудочная железа. У больных появляются приступообразные боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области, правом и левом подреберье. В отдельных случаях наблюдается их иррадиация в поясницу или спину. Беспокоят тошнота, повторная рвота, общая слабость. Может быть жидкий стул. Наблюдается усиление болей при пальпации в месте проекции головки и тела поджелудочной железы. Установить поражение поджелудочной железы помогает выявление повышенного содержания диастазы в моче.

Синдром поражения мочевыделительной системы. Поражение почек связано с действием токсина. Частота и выраженность поражения пропорциональны тяжести заболевания. Обычно выявляются протеинурия, цилиндрурия, повышение содержания солей в осадке мочи. В редких случаях при тяжелых формах псевдотуберкулеза на фоне выраженной интоксикации может развиться острая почечная недостаточность с олигурией и азотемией или очаговый нефрит.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный характер и связаны с интоксикацией и вегетативными расстройствами. У большинства больных отмечается брадикардия. При тяжелой форме псевдотуберкулеза снижение артериального давления может сопровождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизистых оболочек, холодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко наблюдаются приглушенность сердечных тонов, систолический шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляются синусовая брадикардия и синусовая аритмия, снижение вольтажа основных зубцов (Р и Т), а также их деформация. Кроме того, при псевдотуберкулезе могут развиваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопровождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, тахикардией, систолическим шумом, аритмиями. На ЭКГ выявляются изменения сократительной функции миокарда, нарушение проводимости.