Коллектив авторов - Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей Страница 32

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при псевдотуберкулезе, как правило, имеют функциональный характер и связаны с интоксикацией и вегетативными расстройствами. У большинства больных отмечается брадикардия. При тяжелой форме псевдотуберкулеза снижение артериального давления может сопровождаться коллаптоидным состоянием, слабостью, головной болью, бледностью кожи, цианозом слизистых оболочек, холодным липким потом, частым малым пульсом. Нередко наблюдаются приглушенность сердечных тонов, систолический шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. На ЭКГ наиболее часто выявляются синусовая брадикардия и синусовая аритмия, снижение вольтажа основных зубцов (Р и Т), а также их деформация. Кроме того, при псевдотуберкулезе могут развиваться миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы. Они обычно протекают в легкой и среднетяжелой форме и сопровождаются бледностью кожи, вялостью больного, расширением границ сердца, тахикардией, систолическим шумом, аритмиями. На ЭКГ выявляются изменения сократительной функции миокарда, нарушение проводимости.

Синдром поражения нервной системы. Возможно поражение нервной системы. Наиболее характерными и постоянными являются симптомы нарушения функций вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преобладание парасимпатического отдела), особенно выраженные при тяжелых формах заболевания. У некоторых больных отмечаются межреберная и затылочная невралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита.

У некоторых больных отмечается мононуклеозоподобный синдром: интоксикация, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Их консистенция, как правило, не меняется, болезненность при пальпации незначительная или отсутствует.

В зависимости от выраженности ведущего синдрома выделяют клинические варианты (формы) псевдотуберкулеза.

При экзантемной форме на первый план выступает экзантема; при суставной – артралгии или артрит; при гастроинтестинальной – синдром диареи; при абдоминальной – боли в животе; при гепатитной – поражение печени. При мононуклеозоподобной форме отмечаются симптомы, характерные для инфекционного мононуклеоза (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических узлов, печени). При комбинированных формах наблюдается сочетание разны× четко выраженных синдромов – суставного и абдоминального, экзантемного и гепатитного и др. Наиболее тяжелой является септическая форма:, характеризующаяся сочетанием высокой и длительной лихорадки, тяжелой интоксикации с выраженными полиорганными поражениями. В патологический процесс, как правило, вовлекаются крупные суставы, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, печень, почки.

Период реконвалесценции продолжается от 1 до 3–5 мес. и характеризуется постепенным обратным развитием признаков болезни. Состояние больных в этом периоде удовлетворительное, температура тела нормальная. После исчезновения сыпи, в конце 1-й недели, чаще на 2-3-й неделе болезни, может появиться шелушение: на ладонях и стопах – крупнопластинчатое; на лице, шее, туловище – отрубевидное или мелкопластинчатое. Иногда после высыпания остается кратковременная пигментация.

Атипичные формы. Стертая форма проявляется незначительным синдромом интоксикации и непродолжительными слабо выраженными болями в животе, суставах, эфемерной сыпью. В некоторых случаях локальных поражений выявить не удается. Бессимптомная форма клинических проявлений не имеет. Атипичные формы диагностируются на основании данных эпидемиологических и лабораторных исследований.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы псевдотуберкулеза.

Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно, температура тела не превышает 38,5 °C. Местные проявления болезни кратковременные.

Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации, температурой тела от 38,6 до 39,5 °C. В большинстве случаев отмечаются вялость, слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль. Местные симптомы заболевания ярко выражены.

Тяжелая форма. Выражен синдром интоксикации; повторная рвота, бред, потеря сознания, судороги, явления менингизма, поражение сердечно-сосудистой системы, симптомы органных поражений (боли в животе, гепатит, полиартрит). Характерна высокая лихорадка (температура тела выше 39,5 °C), озноб, обильная сыпь, нередко с геморрагическими элементами.

Течение. По длительности заболевание может быть острым (до 1 мес.), затяжным (1–3 мес.) и хроническим (свыше 3 мес.).

Негладкое течение наблюдается часто (у 20 % пациентов и более) и обусловлено развитием обострений, рецидивов и осложнений, обострением хронических заболеваний или наслоением вторичной инфекции (ОРВИ, ОКИ, стрептококковой, стафилококковой, герпетической и др.).

После периода улучшения (при развитии обострений) или периода нормализации клинико-лабораторных показателей (при развитии рецидивов) усиливаются или появляются симптомы, свойственные клинической картине псевдотуберкулеза.

При развитии рецидивов псевдотуберкулеза часто появляется узловатая эритема (erythema nodosum). Она локализуется преимущественно на передних поверхностях голеней, вокруг коленных, голеностопных, локтевых суставов, на тыльной поверхности стоп, реже на верхних конечностях и ягодицах. Внешне элементы сыпи выглядят как эритемные пятна диаметром 0,5–6 см, окраска которых с течением времени меняется от красной до синевато-желтой, зеленоватой и коричневой. При пальпации определяются болезненные, глубоко расположенные, нечетко ограниченные узлы, иногда сливающиеся между собой. Появляются такие узлы обычно не одновременно, а толчкообразно в течение 1–2 нед. У больного могут наблюдаться 2-15 элементов, которые подвергаются обратному развитию в разные сроки (от 5 до 15 сут.).

У больных с рецидивами возможны длительные артралгии, которые периодически исчезают и возобновляются. Нередко отмечается поражение почек, причем и в тех случаях, когда на первой волне болезни существенные нарушения не выявлялись. Могут наблюдаться тяжелые поражения симпатической и центральной нервной системы (полирадикулоневриты, менингиты, менингоэнцефалиты). В ряде случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс новых органов и систем организма.

Чаще отмечается один рецидив, реже – два и в исключительно редких случаях – три и более. Рецидивы возникают, как правило, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни на 10-20-е сутки периода апирексии. Тяжесть и длительность рецидивов бывают различными. В одних случаях они проявляются незначительным повышением температуры тела, в других – выраженной лихорадкой с нарушением общего состояния и поражением различных органов и систем организма. У некоторых больных рецидив проявляется только ухудшением лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Осложнения. Специфические: аппендицит, непроходимость и перфорация кишечника, холецистит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, абсцессы почек, очаговый гломерулонефрит, миокардит и др.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки псевдотуберкулеза:

• характерный эпиданамнез;

• острое начало заболевания;

• высокая и длительная лихорадка;

• полиорганность поражений;

• полиморфная экзантема;

• увеличение размеров печени, реже селезенки.

Лабораторная диагностика включает выделение возбудителя или его антигенов и определение специфических антител в сыворотке крови. Бактериологический метод позволяет выявить наличие возбудителя в организме больных людей и животных, а также на объектах окружающей среды. Для бактериологического исследования используют испражнения. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до начала применения антибиотиков. При оперативном вмешательстве производят посевы из мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Результаты бактериологического исследования получают через 2–3 нед.

Для ранней диагностики используют экспресс-методы выявления возбудителя (антигенов) псевдотуберкулеза, обладающие высокой чувствительностью и строгой специфичностью: РКА, ИФА, РНИФ и PЛA. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови, в смывах из объектов внешней среды. Оптимально исследовать не менее 2 видов материалов, взятых от больных в первые 10 сут. заболевания.