Большой справочник анализов - Андрей Анатольевич Пенделя Страница 33

Париетальные клетки выделяют соляную кислоту постоянной концентрации, которая колеблется от 140 до 160 ммоль/л. В момент образования соляной кислоты концентрация ее наиболее высока. Это первичная кислотность. В дальнейшем под влиянием щелочных веществ концентрация соляной кислоты в желудке снижается. Кислотность желудочного сока определяется соотношением кислого и щелочного компонентов секрета.

В желудке кислый и щелочной компоненты секрета постоянно взаимодействуют, при этом происходит нейтрализация и разбавление соляной кислоты.

Снижение концентрации соляной кислоты происходит также в результате попадания в желудок слюны и в случаях дуоденогастрального рефлюкса (при забрасывании дуоденального содержимого в желудок). Возможно понижение концентрации соляной кислоты за счет обратного проникновения ионов водорода из полости желудка в кровь, особенно при воспалительных процессах.

Соляная кислота оказывает на содержимое желудка бактерицидное действие, усиливает моторную деятельность желудка, но важнейшей ее функцией является создание благоприятной среды для протеолитического действия пепсина, что необходимо для расщепления белка.

Главные клетки желудочных желез продуцируют неактивный протеолитический фермент пепсиноген, который в присутствии соляной кислоты активируется и превращается в пепсин. Образовавшийся пепсин ускоряет (катализирует) превращение остального пепсиногена (в желудочном соке имеется несколько протеолитических ферментов класса гидролаз, объединяемых под общим названием пепсин).

Пепсин наиболее активен при рН 1,5–2,5. При рН 4,5 протеолитическая активность пепсина уменьшается, а в среде с рН 5,5 этот фермент почти полностью инактивируется.

В норме в желудочном соке содержится равное количество пепсина и гастрина. Роль гастрина особенно велика при пониженном кислотообразовании, при рН 3,0–3,2 гастрин стимулирует кислотообразующую функцию желудка, выделение пепсиногена, панкреатического сока и желчи, усиливает моторику кишок и активирует синтез инсулина. Его искусственный дериват пентагастрин является мощным раздражителем желудочной секреции.

У детей в желудочном соке содержится еще один фермент – липаза, которая при рН 5,5–7,9 способна переваривать липиды простой структуры.

Основным из крупномолекулярных компонентов желудочного сока является слизь, которая большей частью вырабатывается покровным эпителием слизистой оболочки желудка. Она защищает слизистую оболочку от механических, термических и химических повреждений и предупреждает самопереваривание.

Растворимая слизь продуцируется мукоцитами желудочных желез. Слизь из кардиальных и пилорических желез представляет собой комплексное соединение мукоидных веществ с фосфатами и гидрокарбонатами. Слизь желудка обладает буферными свойствами: нейтрализует действие как кислот, так и щелочей.

Благодаря коллоидному строению слизь адсорбирует ряд веществ, в том числе фермент пепсин. Содержащиеся в слизи мукоитинсерная и хондроитинсерная кислоты, а также продукты их распада обладают антисептическими свойствами.

Внутренний фактор представляет собой соединение из группы гликозаминопротеогликанов, вырабатывается париетальными клетками желез желудка. Установлено его участие в синтезе кобаламинов (витамина В 12) в пищеварительном канале. Отсутствие внутреннего фактора в желудочном соке приводит к развитию B 12– или фолиеводефицитной анемии.

Из неорганических веществ в желудочном соке содержатся хлориды, фосфаты, нитраты, соли железа, соляная кислота.

Все существующие методы исследования секреторной функции желудка делятся на зондовые и беззондовые.

Исследование желудка с помощью зонда является основным методом клинико‑лабораторного изучения желудочной секреции.

Наиболее информативен фракционный метод получения желудочного сока с применением субмаксимальных и максимальных раздражителей .

Внутрижелудочная рН‑метрия двухканальным зондом позволяет изучить первичную кислотность, установить степень компенсации антральным отделом желудка повышенной кислотности или выявить снижение кислотности.

При противопоказаниях к зондовому исследованию секреторной функции желудка применяют беззондовые методы : пробы Сали или Масевича, пробу с ацидотестом, определение уропепсиногена . Однако последние менее информативны, чем фракционное зондирование, и имеют лишь ориентировочное значение.

Таким образом, состояние секреторной функции желудка следует оценивать по данным фракционного исследования. Зондовый метод позволяет также определить активность пепсина желудочного сока, содержание в нем гастромукопротеида и других веществ, произвести микроскопическое исследование плотного осадка.

Одномоментное исследование секреции желудка . С помощью толстого аспирационного зонда одномоментно извлекают желудочное содержимое, представляющее собой смесь желудочного сока и хлебного пробного завтрака, в результате чего часто получают недостоверные данные о количестве и качестве секреции (табл. 54). В этом существенный недостаток указанного метода. Однако полностью отказаться от его применения нельзя, так как в тех случаях, когда использование более совершенных методов исследования невозможно, данный способ дает врачу хотя и ориентировочные, но весьма ценные сведения о секреторной и моторно‑эвакуационной деятельности желудка.

Таблица 54. Уровень желудочного сока

Методика фракционного исследования секреции желудка. Исследование целесообразно проводить в специальном кабинете в спокойной обстановке. Больному в положении сидя вводят натощак по задней стенке глотки тонкий желудочный зонд, предлагая спокойно глотать и глубоко вдыхать воздух. При этом для облегчения проглатывания зонда больной должен несколько наклонить голову вперед. Если рвотный рефлекс повышен, зонд вводят через нос или после предварительной анестезии корня языка и зева.

Исследование секреции натощак. Для получения порции желудочного сока натощак не позже чем через 5 мин от момента заглатывания зонда отсасывают все содержимое желудка. Изучение количества и состава этой порции позволяет судить о функциональном состоянии желез желудка в межпищеварительном периоде. Порцию желудочного содержимого, полученного натощак, подвергают микроскопическому исследованию для выявления элементов застоя и эпителия слизистой оболочки желудка.

Для определения базальной секреции (обусловленной механическим раздражением зондом) после получения порции натощак непрерывно отсасывают шприцем желудочный сок в течение 1 ч (собирают 4 15‑минутные порции).

Стимулированная секреция  – это методика зондирования с применением слабых раздражителей. После извлечения желудочного содержимого в фазе базальной секреции больному вводят через зонд теплый пробный завтрак (например, 300 мл свежеприготовленного отвара сухой капусты) и через 25 мин отсасывают все содержимое желудка, объем которого составляет остаток пробного завтрака. Затем в течение 1 ч собирают 4 порции желудочного сока последовательной секреции. Это чистый желудочный сок без примеси пробного завтрака.

Указанный метод не лишен недостатков. Главный из них – влияние на секреторную функцию желудка таких трудно учитываемых факторов, как реакция больного на обстановку и процесс зондирования, его нервно‑психические особенности. В результате нередко возникает торможение желудочной секреции, поэтому сведения о пониженной кислотности недостаточно достоверны. Для выявления пониженной кислотности примененяют максимальные раздражители желез желудка.

Методика зондирования с применением субмаксимальных раздражителей . Применяют простой гистаминовый тест и максимальную стимуляцию гистамином. Базальную секрецию, стимулированную гистамином, целесообразно исследовать на протяжении 1 ч для сравнения полученных данных.

Методика зондирования с применением слабых раздражителей аналогична методике зондирования с применением субмаксимальных раздражителей. Во время получения базального секрета на 45‑й минуте зондирования пациентам, страдающим иммунными заболеваниями, или лицам старше 60 лет вводят внутримышечно 1 мл 1 %‑ного раствора димедрола или 2 мл 2 %‑ного раствора супрастина. По истечении первого часа исследования базальной секреции (4 15‑минутные порции) вводят подкожно гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг). Секреторное действие гистамина начинает проявляться уже спустя 7–10 мин после его введения, достигает максимума через 20–30 мин и длится 1–1,5 ч. Желудочное содержимое продолжают извлекать в течение 1 или 1,5 ч (при отсутствии свободной соляной кислоты). Получают порцию натощак, 4 порции базальной секреции и 4 или 6 порций после введения субмаксимальной дозы гистамина.

Сравнение базальной и субмаксимальной кислотности позволяет определить механизм развития нарушения желудочной секреции.

Пентагастриновый тест. Для максимальной стимуляции желез желудка используется пентагастрин. При подкожном введении в количестве 6 мг/кг он стимулирует секрецию желез желудка более интенсивно, чем гистамин. Пентагастрин можно применять в амбулаторных условиях.

Секреторное действие пентагастрина проявляется через 10 мин и достигает максимума через 20–30 мин после введения. Пентагастрин стимулирует выделение соляной кислоты и гастромукопротеида.

Эуфиллиновый тест  – при наличии противопоказаний к применению гистамина возможно использование эуфиллина, который по силе