Лев Шильников - Сезонные заболевания. Лето Страница 35

Патологические изменения при дизентерии наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки. При дизентерии наблюдаются 4 стадии поражения кишечника:

– острое катаральное воспаление;

– фибринозно-некротическое воспаление;

– стадия образования язв;

– заживление язв.

В результате перенесенной дизентерии возникает иммунитет, однако нестойкий и типоспецифический, так что повторное заболевание дизентерией (реинфекция) может наблюдаться даже через короткий промежуток времени. После заболевания невосприимчивость к дизентерии складывается из местной тканевой реакции на циркулирующий в крови эндотоксин.

Клиническая картина.

По клиническому течению дизентерию подразделяют на острую и хроническую. Острая дизентерия длится от нескольких дней до 3-х месяцев. Дизентерия, продолжающаяся более 3-х месяцев, расценивается как хроническая. Возможно также шигиллезное бактерионосительство. В зависимости от поражения того или иного отдела кишечника острая дизентерия включает следующие клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. По тяжести течения колитический вариант дизентерии делится на легкую, средней тяжести и тяжелую формы; гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический – на легкую, средней тяжести (с обезвоживанием I–II степени) и тяжелую (с обезвоживанием III–IV степени формы). Острая дизентерия может иметь затяжное или стертое течение. Особенности течения болезни обусловлены видом возбудителя, состоянием макроорганизма и зависят от характера и срока начала лечения. Клинические особенности дизентерии обусловлены этиологическими вариантами. Так, шигеллы Зонне чаще вызывают субклиническое и стертое течение, а также гастроэнтеритический вариант болезни, имеющий небольшую продолжительность и редко сопровождающийся деструктивными изменениями в слизистой оболочке.

Дизентерия, вызванная шигеллами Флекснера, протекает более тяжело – с выраженной интоксикацией, болевым синдромом, гемоколитом, характеризуется большей интенсивностью поражения слизистой оболочки кишечника. Дизентерия, вызванная шигеллами Григорьева-Шига, чаще протекает очень тяжело, с выраженной интоксикацией, колитическим синдромом, иногда может развиться инфекционно-токсический шок. Однако при всех этиологических вариантах дизентерии встречаются легкие и стертые формы болезни.

Острая дизентерия

Инкубационный период длится от 1 до 7 дней (чаще 2–3 дня).

Колитический вариант дизентерии. Легкое течение характеризуется незначительной интоксикацией и слабо выраженным колитическим синдромом. Болезнь обычно начинается внезапно. Появляются боли в низу живота, преимущественно в области сигмовидной кишки, которые предшествуют акту дефекации. Стул бывает от 3–5 до 10 раз в сутки, калового характера с примесью слизи и крови. Температура, как правило, нормальная или субфебрильная. При ректороманоскопии обнаруживается катаральное воспаление слизистой оболочки, иногда геморрагии. Более четко симптомы дизентерии выражены при среднетяжелом течении заболевания. Страдает общее состояние: недомогание, слабость, чувство дискомфорта в животе, температура достигает 38–39 С и держится 2–3 дня. Отмечаются схваткообразные боли в животе, преимущественно в низу живота и левой подвздошной области, появляются тенезмы (ложные позывы к дефекации). Стул сначала калового характера, постепенно объем каловых масс уменьшается, они становятся скудными, появляется примесь слизи и крови, но частота дефекации нарастает. В разгар заболевания стул теряет каловый характер и имеет вид так называемого ректального плевка, т. е. состоит лишь из скудного количество слизи и крови. Частота стула колеблется от 10–15 до 20–25 раз в сутки и может нарастать в течение 1–2 суток. При пальпации живота выявляется уплотненная сигмовидная кишка, отмечается метеоризм. При ректороманоскопии выявляются признаки катарального воспаления, на фоне которых имеются геморрагии, эрозии и язвы. У больных, перенесших эту форму дизентерии, при благоприятном исходе полное функциональное и морфологическое восстановление кишечника может затягиваться до 2–3 месяцев.

Тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется типичной клинической картиной с резко выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. Начало острое, высокая температура, нередко тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, очень частый жидкий стул. Стул скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый, иногда с примесью гноя. При ректороманоскопии выявляются деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозии и язв. Сроки функционального и морфологического восстановления могут превышать 3–4 месяца. При этой форме страдает сердечно-сосудистая система – тахикардия, одышка, гипотония (до коллапса).

Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии характеризуется острым началом, коротким инкубационным периодом (6–8 ч и менее). В начальном периоде обычно доминируют явления гастроэнтерита и симптомы общей интоксикации. Затем присоединяется синдром энтероколита, который в дальнейшем выступает на первый план. По тяжести течения этот вариант может быть легким, среднетяжелым и тяжелым, при оценке тяжести учитывается степень обезвоживания. У больных с тяжелым течением болезни наблюдаются диффузная боль в животе, многократная рвота и профузный понос с обильными водянистыми испражнениями, что приводит к развитию обезвоживания II–III степени.

Гастроэнтеритический вариант очень близок по течению начальному периоду гастроэнтероколитического варианта, но симптомы энтероколита в более поздние сроки болезни не наблюдаются.

Изменения в толстой кишке, выявляемые при ректороманоскопии, менее выражены. Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки обезвоживания. Клинически этот вариант дизентерии характеризуется большим сходством с пищевыми токсикоинфекциями, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Стертое течение дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1–2 дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура нормальная, но может быть субфебрильной. Нередко при пальпации определяется болезненность в области сигмовидной кишки. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосигмоидит. Диагноз устанавливается при тщательном сборе анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, а также при своевременном лабораторном и бактериологическом обследовании.

Клиническое выздоровление большинства больных с неосложненным течением всех вариантов наступает через 2–3 недели, однако полное функциональное и морфологическое восстановление желудочно-кишечного тракта происходит гораздо позднее – в течение 1–2 месяцев и более. В связи с этим в ближайшие 2–3 месяца после перенесенной дизентерии могут возникнуть рецидивы, обусловленные нарушением диеты, употреблением алкоголя, неправильным лечением.

Болезнь может приобрести затяжное течение. Дизентерию следует считать затяжной, если клинические проявления болезни наблюдаются от 3–4 недель до 3 месяцев. У некоторых больных затяжное течение острой дизентерии определяется только упорным бактериовыделением, сочетающимся с затяжным воспалительным процессом в толстой кишке. Затяжное течение острой дизентерии регистрируется в последние годы у 0,5–5 % больных.

Хроническая дизентерия

Различают две формы хронической дизентерии – рецидивирующую и непрерывную.

Рецидивирующая форма встречается чаще и характеризуется сменой ремиссий периодами рецидивов дизентерии. Длительность каждого нового возврата болезни и светлых промежутков может быть различной. Преобладают симптомы поражения дистального отдела толстой кишки. При хронической дизентерии в патологический процесс вовлекаются желудок, тонкий кишечник, поджелудочная железа, печень. Клиническая картина рецидива сходна с таковой при легком и среднетяжелом течении острой дизентерии.

Дизентерия кишечника при этом отличается упорством и продолжительностью. При ректороманоскопии обнаруживают полиморфные изменения в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок (возможно чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна расширенная сосудистая сеть). В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное, работоспособность сохранена, но почти постоянно беспокоят боли и ощущение распирания в животе, метеоризм и запоры.

Непрерывная форма хронической дизентерии характеризуется практически полным отсутствием светлых промежутков. Заболевание прогрессирует, самочувствие больных ухудшается, развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбактериоз.