Большой справочник анализов - Андрей Анатольевич Пенделя Страница 50

В норме при горизонтальном положении тела спинномозговая жидкость вытекает под давлением. При гнойном менингите, гидроцефалии, опухолях мозга с окклюзией пространств, в которых циркулирует спинномозговая жидкость, а также при нарушении ее оттока или при гиперпродукции давление спинномозговой жидкости может значительно повышаться. После черепномозговых травм с нарушениями целостности ликворных пространств и потерей спинномозговой жидкости ее давление понижается.

Относительная плотность . Спинномозговая жидкость, полученная при поясничной пункции, имеет относительную плотность 1,006–1,007; жидкость, находящаяся в желудочках, – 1,002–1,004. Уменьшение относительной плотности наблюдается при гиперпродукции спинномозговой жидкости, гидроцефалии. При воспалительных процессах в ЦНС относительная плотность спинномозговой жидкости повышается до 1,012–1,015.

Реакция жидкости слабощелочная: 7,35–7,40. Определять рН следует сразу же после взятия спинномозговой жидкости под вазелиновое масло, так как углекислый газ воздуха быстро понижает щелочность.

Цвет . В норме спинномозговая жидкость бесцветна. Для определения цвета спинномозговую жидкость сравнивают с дистиллированной водой в бесцветных пробирках одного диаметра. При патологических состояниях организма жидкость может окрашиваться.

Ксантохромия – окраска спинномозговой жидкости в желтый цвет – может быть застойной и геморрагической. Застойная ксантохромия наблюдается при замедлении тока крови в сосудах мозга и часто сопровождается увеличением содержания белка. Геморрагическая ксантохромия возникает при попадании в спинномозговую жидкость эритроцитов. Гемоглобин последних превращается в билирубин и обусловливает желтое окрашивание. Это превращение гемоглобина осуществляется при участии ферментов эндотелиальной системы оболочек мозга. Геморрагическая ксантохромия обычно выражена менее интенсивно, чем застойная. При прекращении кровотечения она постепенно уменьшается, исчезая на 10–14 день, и не сопровождается значительной протеинорахией (выделением белка со спинномозговой жидкостью).

Зеленовато‑желтый цвет спинномозговой жидкости при гнойном менингите, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство или в желудочки мозга обусловлен наличием огромного количества лейкоцитов.

Сероватый или серовато‑розовый цвет спинномозговой жидкости может наблюдаться при наличии в ней небольшого количества эритроцитов (вследствие попадания крови во время пункции или кровоизлияния в подпаутинное пространство).

Перед исследованием спинномозговой жидкости с примесью крови ее центрифугируют. Обесцвечивание жидкости в результате центрифугирования указывает на попадание крови во время пункции или на свежее кровоизлияние в подпаутинное пространство. В первые часы после кровоизлияния ксантохромия может отсутствовать. Это наблюдается в тех случаях, когда эритроциты проходят через паутинную оболочку в подпаутинное пространство и в кровь. При опухолях мозга ксантохромия обнаруживается не всегда. Наиболее часто она отмечается при злокачественных опухолях, расположенных вблизи подпаутинного пространства, – меланоме, ангиосаркоме, мультиформной глиобластоме.

У новорожденных, чаще всего у недоношенных, встречается физиологическая ксантохромия, обусловленная повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера для билирубина. Желтая окраска спинномозговой жидкости может быть обусловлена также наличием в ней липохромов (исключительно редко) и лекарственных средств, например пенициллина. Для выяснения причины ксантохромии используются реакции на билирубин с диазореактивом Эрлиха, бензидиновая или амидопириновая пробы на скрытую кровь или определение наличия пенициллина.

Прозрачность спинномозговой жидкости определяют путем сравнения ее с дистиллированной водой. У здоровых людей жидкость прозрачна. Помутнение ее наблюдается при патологических состояниях и может быть обусловлено присутствием эритроцитов, лейкоцитов или большого количества микроорганизмов. Мутность, обусловленная наличием клеток крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов – остается.

Для спинномозговой жидкости, содержащей очень большое количество грубодисперсных белков, характерна легкая опалесценция, при стоянии жидкость приобретает вид желеобразного сгустка. Свертывается в виде мешочка только ее наружный слой. Обычно в пленке и в спинномозговой жидкости, заключенной в мешочке из фибрина, находятся почти все содержащиеся в ней клетки.

Фибринозная пленка может образоваться в спинномозговой жидкости сразу при взятии или при стоянии ее на протяжении нескольких часов (до 24 ч). Появление пленки наблюдается при менингите (туберкулезном, серозном и др.). При туберкулезном менингите удается выявить в фибринозной пленке микобактерии туберкулеза.

Основные различия в составе спинномозговой жидкости и плазмы крови состоят в том, что в жидкости примерно в 300 раз меньше белка, значительно меньше холестерина, глюкозы и больше хлоридов.

Химический состав спинномозговой жидкости отражает основные изменения, происходящие в ЦНС.

Белок . В норме в жидкости из желудочков мозга содержится 0,12–0,20 г/л белка, из мозжечково‑мозговой цистерны– 0,1–0,2, из подпаутинного пространства спинного мозга – 0,22–0,33.

Уменьшение или повышение уровня белка спинномозговой жидкости указывает на патологический процесс. Нормальное содержание белка еще не дает основания отрицать наличие органического поражения ЦНС, так как возможны нарушения соотношения белковых фракций спинномозговой жидкости.

Изучение происхождения белков спинномозговой жидкости показало, что почти 10 % их не имеют иммунологического сходства с белками сыворотки крови и относятся к категории специфических белков ЦНС.

Увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости происходит вследствие нарушения гемодинамики мозга и застоя крови в сосудах ЦНС.

Преальбуминовая фракция в жидкости из желудочков мозга составляет 13–20 %, из мозжечково‑мозговой цистерны – 7–13, в жидкости, полученной при поясничной пункции, – 4–7 % общего количества белка. Эта фракция белка отсутствует при блокаде ликворных пространств, она может маскироваться альбуминами и не всегда выделяется при высоком уровне белков в спинномозговой жидкости. При опухолях мозга и воспалительных заболеваниях ЦНС в спинномозговой жидкости уменьшается содержание мелкодисперсных фракций (альбумина, α1– и α2‑глобулинов) и увеличивается содержание грубодисперсных (β– и у‑глобулинов).

Глобулиновые реакции хотя и используются в лабораторной диагностике, но дают лишь ориентировочное представление о содержании белка.

В геморрагической спинномозговой жидкости содержание белка может быть повышено за счет белка плазмы крови.

Содержание белка в спинномозговой жидкости повышается при нарушениях гемодинамики, воспалительных процессах, после операций на ЦНС, а также при опухолях головного и спинного мозга. Выраженное увеличение количества белка наблюдается при венозном застое в сочетании с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости. В таких случаях при высоком содержании белка цитоз нормальный – это белково‑клеточная диссоциация. В сочетании с ксантохромией она характерна для синдрома Фроана, который наблюдается при опухолях головного и спинного мозга. Уменьшение количества белка в спинномозговой жидкости отмечается при ее гиперсекреции и гидроцефалии.

Количество глобулинов значительно увеличивается при хронических воспалительных и дегенеративных процессах в ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, прогрессивный паралич, рассеянный склероз). При повышении уровня глобулинов нарушается альбумин‑глобулиновое соотношение спинномозговой жидкости. В норме оно колеблется в пределах 0,2–0,3.

Для более точного представления о белковых фракциях спинномозговой жидкости следует определять их с помощью электрофореза или других количественных методов.

Методом иммуноэлектрофореза в спинномозговой жидкости выявляют иммуноглобулины А, G, М , содержание которых в 3–4 раза меньше, чем в сыворотке крови: IgA  – 2,05; IgG  – 2,65 мг/л; IgM  – 0,24 мг/л.

Фракционный состав белков спинномозговой жидкости с возрастом подвергается существенным изменениям. Для детей характерно низкое содержание альбуминов, хотя уровень преальбуминовой фракции относительно высокий. У людей пожилого возраста наблюдается увеличение содержания IgA и IgG , которые относятся к у‑глобулинам.

Изучение фракционного состава белка спинномозговой жидкости имеет большое диагностическое значение, поскольку при ряде заболеваний ЦНС (опухолях, рассеянном склерозе) общее количество его может не изменяться. Наиболее диагностически ценным является одновременное определение фракций белков, липо– и гликопротеидов.

Установлено, что для острых воспалительных заболеваний нервной системы наиболее характерно увеличенное содержание в спинномозговой жидкости α‑глобулинов, для хронических воспалительных процессов – иммуноглобулинов, а для злокачественных новообразований – β‑липопротеидов.

Коллоидные реакции . Реакция Ланге основана на том, что при контакте патологически измененной спинномозговой жидкости с высокодисперсным коллоидным раствором хлорида золота в присутствии электролитов наступают коагуляция и изменяется цвет раствора.

В норме спинномозговая жидкость не изменяет цвет коллоидного раствора золота (он остается красным). Изменение цвета раствора при патологии принято оценивать цифрами: красный – 0, красно‑фиолетовый – 1, фиолетовый – 2, красно‑синий или красно‑опалесцирующий с незначительным оседанием частиц – 3, синеватый – 4, едва заметный розовый цвет с голубоватым оттенком и осадком – 5, бесцветный с осадком – 6.

Различают четыре типа реакции Ланге:

1) нормальный, при которой изменения цвета не наступает совсем или же в 3–5 пробирках цвет немного отличается от цвета в контрольной пробирке (красный со слабым фиолетовым оттенком);

2) дегенеративный, характеризующийся изменением цвета в левой половине ряда пробирок (от фиолетового до бесцветного) и появлением осадка; наблюдается при сифилисе мозга, рассеянном