Коллектив авторов - Инфекционные болезни у детей Страница 51

Стафилококковый сепсис может принимать хроническое течение, что связано с формированием метастатических очагов и развитием иммунодефицитного состояния.

По тяжести стафилококковые заболевания подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

При легкой форме температура тела повышается до 38,5 °C, симптомы интоксикации выражены умеренно. Местные изменения и функциональные нарушения незначительные.

При среднетяжелой форме температура тела повышена до 38,6 – 39,5 °C. Симптомы интоксикации и местные изменения выражены значительно.

Тяжелая форма характеризуется лихорадкой выше 39,5 °C, выраженными изменениями нервной и сердечно-сосудистой систем, тяжелыми метаболическими нарушениями и местными проявлениями.

Течение (по длительности). У большинства больных течение стафилококковых заболеваний острое (до 1 мес.). Однако у новорожденных и грудных детей с отягощенным преморбидным фоном, а также у детей старшего возраста с иммунодефицитным состоянием патологический процесс может принимать затяжное (до 3 мес.) или хроническое течение (более 3 мес.).

Течение (по характеру) может быть гладким и негладким (с осложнениями, обострениями хронических заболеваний и др.).

Особенности стафилококковой инфекции у детей раннего возраста. У новорожденных и детей грудного возраста стафилококковые заболевания занимают ведущее место в инфекционной патологии. Особенно часто они встречаются у новорожденных и недоношенных детей, страдающих гипотрофией, экссудативно-катаральным диатезом, ослабленных сопутствующими заболеваниями. У новорожденных возбудителями являются Staph. aureus, Staph. epidermidis и Staph. saprophyticus; у детей грудного возраста – преимущественно Staph. aureus. Факторами риска развития гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии являются: осложненное течение беременности и родов, перинатальная патология и др.

Среди локализованных форм часто встречаются: омфалит, везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, пиодермия, пемфигус, панариций, паронихии, лимфаденит, отит, мастит, конъюнктивит, энтерит и энтероколит.

Тяжелым проявлением стафилококковой инфекции является флегмона новорожденных, при которой развиваются обширные гнойно-некротические процессы в подкожной жировой клетчатке, чаще на спине и шее. Заболевание сопровождается выраженной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, резким нарушением общего состояния, рвотой.

Генерализованные формы характеризуются выраженной тяжестью. Отмечается возбуждение или вялость ребенка, анорексия; возможны срыгивания, рвота, гипотермия. Кожа бледно-серого цвета, нарастает цианоз, появляется иктеричность склер; развиваются отечный и геморрагический синдромы. Вследствие нарушения метаболизма и циркуляторных расстройств возникают одышка, вздутие грудной клетки, тахикардия, парез кишечника, гепатоспленомегалия, энтероколит. Сепсис у новорожденных нередко заканчивается летальным исходом.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки стафилококковой инфекции:

– характерный эпиданамнез;

– местный очаг стафилококковой инфекции;

– лихорадка;

– синдром интоксикации;

– полиорганность поражения;

– склонность к затяжному течению.

Лабораторная диагностика. Бактериологический метод является решающим для этиологического подтверждения диагноза. В зависимости от тяжести заболевания и локализации патологического процесса материал забирают со слизистой оболочки зева, ротовой полости, носа, гортани; кожи, раны, гнойных очагов. При генерализованных формах бактериологическое обследование предусматривает посев крови, мочи, желчи, пунктата костного мозга, плевральной, цереброспинальной и синовиальной жидкости. При кишечной форме заболевания проводят посевы фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков пищи, грудного молока.

В случае исследования секционного материала бактериологическому изучению подвергают кровь из сердца, нёбные миндалины, легкие, печень, селезенку, тонкую и толстую кишку, брыжеечные лимфатические узлы, содержимое желудка, кишечника, желчного пузыря. Посевы проводят на твердые питательные среды – желточно-солевой агар, кровяной агар, молочно-солевой агар. Диагностическое значение имеет выделение стафилококка лишь в первые дни болезни в монокультуре и в диагностически значимой концентрации (105– 106 КОЕв1гматериала). Лабораторное изучение, кроме количественной оценки обсемененности, включает определение потенциальной патогенности стафилококка: реакция плазмокоагуляции, ферментация маннита в анаэробных условиях, ДНКазная активность, гемолизирующая способность, лецитиназная проба, гиалуронидазная активность, токсигенность. Большое значение имеет установление фаготипа, генотипа патогенных стафилококков, а также чувствительности к антибиотикам.

Серологический метод исследования используют для выявления антител в сыворотке крови: агглютининов и α-антитоксинов. С этой целью применяют реакцию агглютинации с музейным штаммом стафилококка «505» или аутоштаммом в динамике болезни. Диагностическим признаком считается титр агглютининов в РА 1: 100 или нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

Стафилококковую этиологию заболевания подтверждает также нарастание титра антистафилолизина в реакции нейтрализации.

Экспресс-методы диагностики: радиоиммунный, иммуноферментный и латекс-агглютинации.

Дифференциальная диагностика стафилококковой инфекции проводится с локализованными и генерализованными формами гнойно-воспалительных заболеваний другой этиологии. Клиническая диагностика без лабораторного подтверждения практически невозможна. Дифференциальная диагностика первичных поражений ЖКТ стафилококковой этиологии и других острых кишечных инфекций представлена в табл. 12, см. с. 291.

Лечение больных стафилококковой инфекцией комплексное, направлено на обезвреживание возбудителя и элиминацию его токсичных продуктов, повышение специфической и неспецифической резистентности макроорганизма. Обязательной госпитализации подлежат дети с генерализованными и тяжелыми формами болезни независимо от возраста, а также новорожденные при любой форме стафилококковой инфекции. Больных изолируют в боксы (полубоксы), что способствует профилактике внутрибольничной инфекции.

Диета назначается в зависимости от возраста ребенка, тяжести, формы и периода болезни. Пища должна быть высокоэнергетической с достаточным содержанием полноценного белка и ограничением углеводов, которые способствуют росту стафилококков. Особое значение имеет использование молочнокислых смесей, оказывающих положительное действие на эубиоз кишечника. При поражениях ЖКТ, сопровождающихся явлениями токсикоза и эксикоза, диетотерапию проводят по тем же принципам, что и при других острых кишечных инфекциях.

Основным правилом медикаментозной терапии у больных с различными формами стафилококковой инфекции является рациональное сочетание антибактериальных препаратов и специфических средств. Большое значение имеет санация первичного очага, а при генерализованной инфекции – вторичных очагов. По показаниям назначают дезинтоксикационную и регидратационную терапию (см. «Шигеллезы», «Эшерихиозы»), проводят лечение неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность). Выбор антибактериальных препаратов зависит от формы и периода заболевания, тяжести процесса, возраста ребенка и преморбидного фона.

Антибактериальную терапию у больных с легкими и среднетяжелыми локализованными формами проводят полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), макролидами (рокситромицин, азитромицин), линкомицином. При тяжелых формах стафилококковой инфекции назначают аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, тобрамицин), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) рифампицин, ванкомицин. Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, нифуроксазид) можно применять при различных формах стафилококковых заболеваний (см. табл. 15, с. 322).

В комплексном лечении больных стафилококковой инфекцией большое значение имеет специфическая терапия. При затяжном характере течения стафилококкового процесса (пневмония, энтероколит, фурункулез, стафилодермия) применяют нативный стафилококковый анатоксин, который вводят подкожно по схемам:

1-я схема – 7 инъекций (0,1 мл – 0,2 мл – 0,3 мл – 0,4 мл – 0,6 мл – 0,8 мл – 1,0 мл; курсовая доза – 3,4 мл), препарат вводят с интервалом в 2 – 3 дня;